ASPECTOS IMPORTANTES A CONSIDERAR EN LAS NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS

 

Dra. Andrea Burke:  Holá, yo soy Andrea Burke, soy hematóloga, tengo un doctorado  en citometría de flujo y estamos aquí en el DB Molecular desarrollando un trabajo donde asociamos la morfología, la inmunofenotipificación y los criterios moleculares para un mejor diagnóstico. Estoy aquí con la doctora Nicoll, que es una amiga morfóloga. Nicoll.

Dra. Nicoll Carvajal: Holá, mi nombre es Nicoll Carvajal. Yo soy médica, patóloga clínica con especialización en hematología. Y estamos aquí hoy con la doctora Andrea para conversar y puntualizar algunos aspectos que consideramos importantes en este laudo integrado de las neoplasias hematológicas.

Dra. Andrea Burke: Sí, yo creo que es importante, Nicoll, que pensemos por qué el laudo integrado, ¿no? Que hoy en la hematología, principalmente en las enfermedades oncológicas, hay muchos medicamentos específicos, ¿no? Y cada vez más vamos a ver la leucemia ligada a una mutación con el uso de una droga específica. Entonces, es importante que el servicio que recibe el material pueda hacer todos los exámenes y con eso integrar la información para que el médico clínico pueda utilizar la mejor medicación. ¿Qué información o cómo te gustaría recibir una solicitud de análisis de un mielograma?

Dra. Nicoll Carvajal: Sí, eso de ahí es muy importante, ¿no? Porque en realidad la calidad del resultado depende de lo que viene antes de que leamos efectivamente la lámina del mielograma específicamente. Entonces ya comienza en el llenado de la solicitud médica.

Yo necesito idealmente que sean citados el nombre, género, edad, la indicación clínica de aquel examen, que es fundamental para direccionar qué es lo que vamos a observar, a qué necesitamos prestar atención con más detalles en la lectura, ¿no? No solo en la lectura, sino en las otras pruebas también.

Dra. Andrea Burke: En el diagnóstico, ¿no? Sí, la historia clínica es muy importante para quien hace el examen. Sin la historia clínica, es como buscar una aguja en un pajar, ¿no? Entonces necesitamos siempre de una historia clínica, ¿no?, bien descrita, un examen físico bien hecho, para que con todo eso se logre la mejora ahí del diagnóstico, ¿no? Con relación a la lámina, ¿hay alguna cosa que podamos mejorar en el frotis? ¿Qué piensas tú, Nicoll?

Dra. Nicoll Carvajal: Sí. El frotis necesita ser un frotis adecuado para la lectura. Entonces, yo creo que realmente necesitamos orientar a los colectores de mielograma sobre cuáles son las buenas prácticas de confección de frotis.

Inicialmente, la lámina que va a recibir el material necesita estar adecuadamente desengrasada.

Dra. Andrea Burke: Exacto.

Dra. Nicoll Carvajal: Entonces, mínimamente necesitas pasar una gasa, friccionar con eficiencia, ¿no?, para que esa lámina no esté grasosa. También necesita estar seca, ¿no? Otra cosa, necesita estar identificada con las iniciales de ese paciente, ¿de acuerdo? Todo esto de lo que estamos hablando son parámetros importantes para evitar errores, para evitar confusiones, ¿no? Entonces la identificación es importantísima.

Por otro lado, la calidad del frotis es fundamental. Busque una lámina extensora que tenga bordes regulares, que no sea de bordes irregulares, porque eso va a impactar directamente en la calidad del frotis obtenido. El tamaño de la gota de sangre que vas a colocar sobre la lámina debe ser ni muy grande ni muy pequeña, ¿no?, de forma que este frotis tenga también el espesor adecuado y la longitud adecuada.

Entonces, a la hora de confeccionar el frotis, la lámina extensora debe estar a un ángulo aproximadamente de 30 a 45 grados en relación a la lámina que recibe el material.

Dra. Andrea Burke: Esa angulación va a variar mucho, ¿no, Nicoll?, con el tamaño de la gota. Si la gota es muy grande, tienes que angular más, va más hacia 45. Si la gota es pequeña, puedes bajar la mano, ¿no?, hacia unos 30 grados. Entonces, yo creo que son cosas, son detalles así, como desengrasar con un poquito de alcohol, que marcan toda la diferencia. La extensora hace toda la diferencia, ¿verdad?

Y una cosa que me llama la atención es, por ejemplo, dejar la lámina secar. Porque muchas de las veces colocan en las cubiertas la lámina todavía mojada, esto va a cerrar la posibilidad, va a hemolizar y a escurrir, ¿no? Entonces, dejen secar esa lámina, ¿no? Déjenla secar a temperatura ambiente y solo después la van a colocar en el porta-láminas. Esto de ahí es muy importante, porque la cantidad de rechazo de material que recibimos por cuenta de material hemolizado es muy importante, ¿no? Es significativa. Y eso causa molestia para todos y retraso en el diagnóstico, ¿no?

Dra. Nicoll Carvajal: Así es, además de la molestia de la colecta para el paciente y para el médico solicitante, retrasa el diagnóstico que es nuestro objetivo primario: la agilidad en el diagnóstico, ¿no?

Dra. Andrea Burke: Sí.

Dra. Nicoll Carvajal: Otra cosa es no usar fijadores. La lámina no necesita fijador para el mielograma. Entonces, vapor de formol, cualquier otro metanol, en fin, no necesito eso para el mielograma y no solo no lo necesito, sino que es desaconsejable, porque puede interferir inclusive en la coloración que voy a hacer después para la lectura del mielograma.

Dra. Andrea Burke: Entonces, son todos factores preanalíticos que interfieren de forma muy significativa en el resultado final. En resumen, el preanalítico es tan importante porque va a traer una mejor calidad al examen. Entonces, necesitamos mejorar este preanalítico.

Ah, otra cosa es el material donde es transportado, ¿no? La lámina debe ser hecha de la colecta sin heparina, porque la heparina no va a permitir hacer una coloración posterior, solo el EDTA. Entonces, el material que viene para la citometría, para la inmunofenotipificación, debe ser en EDTA, ¿no? And recordando que el cariotipo y el FISH, ese material tiene que venir en heparina, ¿está bien? Y el PCR también en EDTA. Entonces es importante que sepamos en qué material y a qué examen vamos a enviar esa sangre.

Dra. Nicoll Carvajal: Y voy a aprovechar este gancho para recordar entonces que, porque habitualmente son solicitados varias pruebas, ¿no?, para el material de médula. Pero vamos a recordar aquí que las láminas que serán confeccionadas para la lectura del mielograma deben ser hechas, es la primera cosa que debe ser hecha. Entonces, se hizo el aspirado medular, la primera cosa son las láminas del mielograma. Después es que vas a colocar más material de la médula en los tubos correspondientes a cada prueba solicitada, ¿de acuerdo? Entonces, primero de todo son las láminas de la citología, ¿bien?

Dra. Andrea Burke: Yo creo que también terminamos olvidando aquí, Nicoll, de colocar que el médico que está solicitando coloque su teléfono para que podamos entrar en contacto. Porque así, en caso de ser necesario, podemos entrar en contacto para intercambiar ideas, para que podamos dar el mejor diagnóstico posible. Porque algunas veces ningún examen es específico por sí solo. Por eso es que siempre debemos integrar la clínica y todos los exámenes. Algunas veces yo digo: "Nicoll, ayúdame". Otras veces: "Andrea, ayúdame". Entonces, intercambiamos ideas, intercambiamos información y tenemos como si fuese un rompecabezas, un gran puzzle, donde vamos tomando información de todos los datos que tenemos, ¿no?

A mí me gustaría hablar un poquito de la enfermedad residual mínima para leucemia. Muchas veces recibimos la solicitud de enfermedad residual como LLA, ¿no?, la leucemia linfoblástica aguda. Pero nosotros necesitamos el fenotipo al diagnóstico para poder buscar el fenotipo de la recaída o de una posible enfermedad residual. Entonces, es muy importante que eso venga descrito en la historia del paciente, ¿no?, el fenotipo al diagnóstico.

Dra. Nicoll Carvajal: Sí.

Dra. Andrea Burke: Y aquí todos nuestros exámenes salen con código QR, ¿no? Un código QR aquí donde ustedes, médicos, tendrán acceso al canal médico, donde podrán conversar con nosotros cuando sea necesario. Y aquí trajimos un ejemplo donde el laudo integrado es muy importante. Entonces, inicialmente tenemos el mielograma, ¿no?, con alteraciones morfológicas sugestivas de una leucemia promielocítica.

Como hematólogos sabemos de la urgencia de este caso, ¿no?, de promielocítica, donde si se trata rápido y adecuadamente la supervivencia es por encima del 90%. Y la citometría también nos trajo las alteraciones que son compatibles, ¿no?, la expresión de ciertos antígenos que se ven en la promielocítica, como el CD9, el CD123 y el cariotipo del caso donde vimos allá la translocación 15-17, ¿no? Entonces es importante que hagamos este laudo integrado y, siendo lo más rápido posible, vamos a tener una mejor respuesta clínica de esos pacientes, ¿verdad?

Dra. Nicoll Carvajal: Sí, entonces ese de ahí creo que es un ejemplo muy feliz, ¿verdad?, que pasó aquí y que lo trajimos justamente para motivar, ¿no?, y que todos entiendan la importancia de que todos esos factores que ya fueron citados sean atendidos para que el resultado final sea lo más ágil, lo más rápido posible, ¿no? Y como Andrea dijo, en el caso de la promielocítica aguda es una urgencia, ¿no?, en hematología. Entonces, es necesario de verdad más atención en esa rapidez del diagnóstico, ¿no?

A nivel de laboratorio, este fue un caso de éxito, ¿no?, donde mielograma, citometría y cariotipo, todos realizados aquí en el laboratorio, promovieron esa rapidez en el diagnóstico que solo trae beneficios, tanto para el paciente como para el médico que va a tener una mayor seguridad al tratar adecuadamente a ese paciente, ¿verdad?

Dra. Andrea Burke: Es la M3, pero en las otras leucemias, por ejemplo, cuando unes la morfología junto con la citometría, una es complementaria de la otra, porque muchas de las veces no consigues cerrar el linaje porque la maduración está toda alterada, ¿no? Y la presencia, por ejemplo, de alteraciones monocitoides van a llevar al cariotipo y a las alteraciones moleculares que son más sugestivas, ¿no?, de leucemia monocítica, que es la inversión del 16, translocación del 16-16, o en el caso de una M5B la deleción del 11q23. Entonces, por eso es que cuanto más concentremos los exámenes en un solo lugar, mejor va a ser la respuesta del laboratorio al médico clínico para cuidar a su paciente.

Dra. Nicoll Carvajal: Es súper importante esa comunicación, ¿no?, tanto del laboratorio con el médico solicitante, como dentro del propio laboratorio, ¿no?, intersectorial. Entonces, es un sector señalizando al otro, es decir, auxiliando, ayudando: "mira, vi la morfología compatible con promielocítica, entonces presta atención a este tipo de alteración", ¿no? Con relación a la propia citogenética: "mira, vimos células compatibles con promielocítica, entonces el tipo de cultivo celular que va a ser realizado también debe ser el adecuado para que ese defecto sea evidenciado", ¿no? Con esto, es un sector conversando con el otro intentando alcanzar ese objetivo final, que es el diagnóstico preciso y rápido.

Dra. Andrea Burke: Entonces, finalizando, es muy bueno estar aquí dando estas informaciones, ¿no?, donde yo y la doctora Nicoll esperamos cada vez más tener más información de los pacientes y que podamos ayudar cada vez más al diagnóstico y a que los pacientes tengan una mejor respuesta clínica. Ah, Nicoll, ¿tienes alguna consideración?

Dra. Nicoll Carvajal: Gracias, Andrea. Agradezco la oportunidad de haber estado aquí con todos y me coloco a disposición esperando haber conseguido dilucidar los principales puntos que juzgamos necesarios.