NUEVAS DIRECTRIZ PARA EL TAMIZAJE DE CANCER DE CUELLO UTERINO

 

Dra. Andrea Burke: Hola, mi nombre es Andrea Burke, soy biomédica especialista en citología, y estoy aquí con Nicoll, que es especialista de producto de Minas Gerais, y vamos a hablar un poquito de la nueva resolución del Ministerio de Salud que salió recientemente y que ha generado tantas dudas por ser un asunto tan nuevo, pero al mismo tiempo tan abordado anteriormente.

Dra. Nicoll Carvajal: Hola a todos, ¿cómo están? Como Andrea ya dijo, mi nombre es Nicoll, yo también soy biomédica, soy especialista de productos y soy citogenetista y especialista en biología molecular. Y vamos a trabajar un poquito en esta área para lograr llevarles a ustedes un poco más de entendimiento sobre qué es lo que podemos trabajar en esta nueva resolución que se nos ha presentado.

Dra. Andrea Burke: Bueno, contextualizando un poquito, ¿no?, sabemos que el cáncer de cuello de útero todavía es un problema de salud muy importante, ¿no?, principalmente en los países en desarrollo, como es el caso de Brasil, ¿no? Sigue siendo el tercer tipo de cáncer más común entre las mujeres y la cuarta causa de muerte, ¿no? Entonces, es un tipo de cáncer que es fácilmente diagnosticado, pero que todavía representa realmente un problema muy grave en la salud pública.

Por eso, recientemente salió la resolución del Ministerio de Salud donde se habla sobre el tamizaje, sobre las nuevas directrices del tamizaje, que anteriormente siempre lo hicimos a través de la citología, ¿no?, pero hoy sabemos, por las limitaciones del examen y por cuestiones de sensibilidad inclusive, que el método más adecuado para un tamizaje en masa es la biología molecular con genotipificación parcial o extendida. Así que hoy vamos a hablar un poquito sobre eso, y yo quería hablar también sobre el porqué de que esté ocurriendo todo esto, todo este movimiento.

Todo comenzó con la OMS, que definió algunas estrategias para erradicar el cáncer de cuello de útero, donde existe una regla que llamamos 90-70-90, ¿no?, donde el 90 por ciento de las niñas necesitan ser vacunadas antes de los 15 años, el 70 por ciento de las mujeres necesitan ser tamizadas entre los 35 y los 45 años, y el 90 por ciento de las mujeres tamizadas necesitan tener un tratamiento adecuado una vez que presenten lesiones precursoras o el propio carcinoma en sí. Entonces, nuestro objetivo aquí es traducir lo que significa esta resolución, qué es lo que va a reflejar incluso para nuestros clientes, tanto en el sector privado como en el sector público. Y yo quería, Nicoll, entender de tu parte qué es lo que has visto en Minas Gerais, en tu región, cómo ha sido el manejo de este asunto, cómo los laboratorios de pequeño, mediano o hasta gran tamaño han tratado esta situación.

Dra. Nicoll Carvajal: Perfecto. Inicialmente, las personas todavía no estaban entendiendo muy bien qué era lo que estaba pasando con esta nueva directriz, con estos cambios. Una de las cosas que dijiste anteriormente es esta cuestión de que el cáncer de cuello de útero todavía es una enfermedad que tiene una tasa muy alta de pacientes que están llegando a fallecer por causa de esta enfermedad, y todavía es muy descuidado en poblaciones que no tienen esa facilidad y esa constancia de tamizaje.

Entonces, dentro de Minas Gerais, sabemos que Minas Gerais es uno de los estados más grandes que tenemos en el país, decimos que Minas es casi un país. Y tenemos muchos municipios dentro de Minas Gerais. Por lo tanto, tenemos regiones muy dispersas, regiones con mucha accesibilidad y regiones con no tanta accesibilidad. Así que hemos estado trabajando, hemos visto diferencias, hemos visto mucha curiosidad de nuestros clientes e incluso de los médicos prescriptores en relación con esta nueva directriz.

Antiguamente, solicitaban mucho la prueba de HPV por captura híbrida. Veíamos también que se aprobaba mucho el uso de la captura híbrida, solo que todavía no se conoce de forma muy clara la diferencia entre el PCR y la captura híbrida. Por eso, lo que hemos estado tratando mucho con nuestros clientes, e incluso con los prescriptores, es esa gran diferencia entre los exámenes. Porque la captura híbrida sí es un examen de biología molecular, lo sabemos, pero la captura híbrida no logra genotipar, no logra diferenciar cuáles son los subtipos del HPV.

Sabemos que hoy en día los subtipos 16, 18 y 45 son los que tienen el potencial carcinogénico más alto, por lo tanto, con el PCR sí podemos diferenciar cuál es ese subtipo del virus que está presente en la muestra de esa paciente. Así que cuando estamos hablando de este cambio de procesar con el PCR antes de hacer la citología, es lo que estamos proponiendo y lo que estamos logrando ver como una necesidad de mejora para estas pacientes.

Anteriormente usábamos lo que siempre fue muy común y muy útil, que es el uso de la citología, el papanicolau de antes. Sabemos que sin él habríamos tenido números mucho mayores y mucho peores para nuestra población, pero cuando tomamos un papanicolau que ya es positivo, esa paciente ya tiene la enfermedad instalada en ella. Y estando la enfermedad instalada, ya no estamos hablando de un tamizaje, estamos hablando de un diagnóstico para un tratamiento. Cuando lo que queremos es un tamizaje temprano antes de que la enfermedad se instale, la detección de este HPV, de este virus, es mucho más eficiente y auxilia mucho más al diagnóstico y al tratamiento de estos pacientes.

La cuestión de que el PCR sea esa primera parte del diagnóstico es muy importante, pero no va a excluir el uso de la citología; muy por el contrario, vamos a seguir necesitando hacer uso de la citología, el uso del papanicolau o de la citología en medio líquido. Hemos estado utilizando mucho más ahora la citología en medio líquido que el papanicolau convencional por cuestiones de especificidad, de sensibilidad y por el hecho de estar usando la misma muestra para realizarlo en el medio líquido. Entonces, tras esa detección del HPV, si resulta positivo, la paciente se hará la citología; por lo tanto, no son exámenes que se excluyan el uno al otro, son exámenes complementarios y eso va a ayudar mucho más en este proceso del diagnóstico de las pacientes.

Dra. Andrea Burke: Perfecto, Nicoll. Inclusive esos son puntos muy importantes los que expusiste, porque queda esa duda de ¿la citología va a morir? No, no va a morir, simplemente se está colocando en un nuevo rol, ¿no? Pasa de ser un examen de tamizaje a ser un examen de seguimiento. Esto es realmente muy importante y creo que es una duda muy constante, ¿no?

Y también la cuestión de la captura híbrida, sabemos que, como dijiste, es una prueba molecular también, pero es una prueba que no tiene sentido dentro de esta nueva regla de tamizaje, ¿no? Porque no hace genotipificación, no es lo suficientemente sensible, ¿no? No tiene ni control, es una prueba que no cuenta con control interno, entonces realmente no tiene sentido usarla como tamizaje, ¿no? Y la citología, por su parte, sabemos que el papanicolau convencional todavía se utiliza, ¿no?, pero lo ideal es que se realice la citología en medio líquido, incluso para posiblemente hacer otra prueba en la misma muestra si fuera necesario.

Otro asunto también que es muy importante mencionar es la importancia de que cada uno tenga esa conciencia de la erradicación misma de la enfermedad, ¿no? Es necesario que las personas se concienticen para que cada quien haga su parte. Por ejemplo, en un enfoque tripartito, que es la unión de los municipios más el estado y la federación, hablando de un escenario público, es necesario que estas tres partes ejerzan su rol para que se logre realizar un tamizaje con éxito, ¿no? También es un tema que genera mucha duda sobre cómo va a ser, quién va a pagar la cuenta, que es la pregunta del millón, y sabemos que hay desafíos en Brasil, sabemos que hay regiones que tienen menos acceso a determinados métodos, pero sabemos también que el PCR hoy está mucho más difundido de lo que estaba ayer, ¿no? ¿Tú has sentido también ese tipo de preocupación y de visión por parte de los clientes en general?

Dra. Nicoll Carvajal: Por supuesto, por supuesto que hemos visto eso porque sabemos que donde entra la innovación y donde entra el tema de la política, todo el mundo se pone un poco aprensivo, lo cual es normal. Solo que tenemos que entender que el PCR hoy en día ya no es algo tan lejano como lo era antiguamente. Y tenemos mucho, desafortunadamente, que agradecer a la pandemia, porque tras todo ese bum del covid, donde nadie entendía ni conocía lo que era el PCR, se crearon muchos puestos para la realización de estos exámenes, y el gobierno está utilizando esa infraestructura que fue creada allá por el año dos mil veinte o dos mil veintiuno para la realización de estas pruebas.

Hoy en día, en Minas Gerais, dos ciudades ya están contempladas y están siendo atendidas por el SUS (Sistema Único de Salud), que son las ciudades de Juiz de Fora y Uberaba; son las dos ciudades que ya están siendo atendidas por el SUS porque ya tenían todo ese proceso, esa infraestructura ya preparada. Y tenemos noticias de que otros estados también ya han comenzado a entrar en este nuevo camino, el SUS ha empezado a realizar estos exámenes. Y esos estados son Pernambuco, Río de Janeiro, São Paulo, Ceará, Bahía, Pará, Rondônia, Goiás, Rio Grande do Sul, Paraná y el Distrito Federal también.

Así que esto está empezando a expandirse, sabemos que la idea principal es que para finales de diciembre de dos mil veintiséis todo el país ya esté trabajando de esta forma, por lo que el SUS atenderá a todo el país de esta manera. Sabemos que todo esto es especulación por ahora, pero ese es el proyecto que se está haciendo, que se está lanzando, y realmente creemos que va a suceder justamente por la facilidad que tenemos en infraestructura hoy en día en relación con el PCR y la biología molecular.

Dra. Andrea Burke: Perfecto, esa accesibilidad al PCR realmente fue un punto de inflexión, ¿no?, y se está reflejando en todos los ámbitos de la salud. Mencionaste ahí la participación de los estados para aprovechar realmente esa infraestructura que ya estaba lista, ¿no?, y que ahora va a ser muy útil. ¿Será que finalmente vamos a tener un cambio grandioso en estas cifras tan alarmantes de mortalidad por cáncer de cuello uterino y de afectación? Porque es algo que parece tan lejano, pero es una realidad muy triste; se muere mucho por este tipo de cáncer que parece ser tan fácil de diagnosticar, ¿no?

Así que realmente creo que necesitábamos esto, ya ha tenido éxito en otros países, ¿no? En Australia, por ejemplo, este método de tamizaje tuvo una eficacia prácticamente del 100 por ciento, y sabemos que este modelo es cuatro veces más eficaz que el modelo anterior. Esta es una cuestión muy importante, necesitamos adaptarnos, cada uno en su parte, tanto en el escenario de las aseguradoras, de los laboratorios de pequeño y gran tamaño, de los hospitales, del SUS. Sabemos que tenemos códigos, hablando de un escenario de aseguradoras, tenemos código tanto para la prueba molecular como para la citología en medio líquido; el SUS incorporó recientemente, la CONITEC incorporó el PCR y anteriormente ya había incorporado la citología en medio líquido. Todavía es un desafío en cuestiones de remuneración, pero yo creo que un movimiento general de todos, donde cada uno haga su parte, incluso en la educación misma, en que cada quien difunda su conocimiento y haya discusión entre profesionales de la salud, todo eso va a hacer que logremos cambiar esta realidad. Entonces, para que cambie esta realidad, creo que se necesita un poco de cada uno, ¿no?, incluso por el tema de la remuneración misma.

Dra. Nicoll Carvajal: Claro, claro. Una de las cosas que ya he notado en mi región trabajando con el personal de Minas, en pequeños y grandes laboratorios, es que esa parte de los médicos prescriptores que están solicitando la prueba por la vía privada ha salido más fácil. Porque esa información ya ha llegado a los congresos de ginecología; entonces, los prescriptores ya lo están sabiendo, ya están entendiendo lo que está pasando, están viendo este cambio. Muchos todavía tienen un poco de duda, principalmente con esa cuestión de ¿cuál es la diferencia de la captura híbrida con el PCR si todo es biología molecular? Y antes no había un código para el PCR, solo había para la captura híbrida.

Pero he visto, al menos, que básicamente los médicos particulares lo están solicitando más, y estamos viendo que se está expandiendo. Siempre que llegamos a un laboratorio nuevo siempre hay un cuestionamiento de: "ah, no lo están explicando muy bien, pero hay un examen que es diferente ahora, es una recolección diferente". Y ya estamos entendiendo que están sintonizados, que quieren saber y que quieren difundirlo. Por eso hemos estado trabajando mucho, nuestro equipo ha estado trabajando mucho sobre esta nueva directriz para poder expandir al máximo que podamos el conocimiento, porque esto no está solamente relacionado con nuestra empresa o nuestro entorno de trabajo, está relacionado con la salud pública. Todo el mundo tiene una tía, una prima que está en el interior, principalmente en Minas es así, todo el mundo de alguna forma está conectado allí; entonces, cuanto más logramos expandir y cuanto más logramos transmitir, más logramos ampliar esto.

Dra. Andrea Burke: Es verdad, es verdad, yo creo que es el rol de cada uno de nosotros, cada quien va a hacer su parte para esta educación continua, y creo que es normal también tener dudas o no saber, esto es una cuestión de tiempo para que todos estén informados. Nosotros, como profesionales de la salud, siempre tenemos que tener esa disposición de explicar, de aclarar lo más posible y también de resolver nuestras propias dudas, ¿no? Creo que muchas dudas pueden surgir por ahí, muchos cuestionamientos; no sabemos exactamente qué va a pasar, sabemos que hay un plazo determinado, hasta finales de dos mil veintiséis es lo que se estipula para que sea implantado, pero como Brasil es un país muy diversificado, con varias realidades, no sabemos exactamente el tiempo que todo esto va a tomar en aplicarse de hecho.

Y sabemos también que a pesar de que existen directrices de tamizaje en masa, existe el caso por caso, ¿no? Cada paciente tiene un manejo diferente, cada paciente necesita un modelo diferente de exámenes por hacer; entonces, para alguna condición clínica, por ejemplo, no se va a aplicar este orden de los exámenes, ¿no? Así que tenemos que pensar siempre también en los aspectos más personalizados, nunca podemos dejar de pensar que es una medida única para todos; el médico también conoce la condición clínica de su paciente y sabe la conducta que tiene que tomar.

Otro punto también muy importante que quería discutir contigo es sobre la autorecolección. Sabemos que, como dijiste al principio, hay muchas mujeres descuidadas y que terminan sin ser diagnosticadas, por ejemplo, incluso por cuestiones culturales, ¿no? Existen poblaciones que no tienen acceso al cuidado y terminan siendo descuidadas realmente, ¿no? Entonces, la autorecolección es una alternativa que es mencionada por la FEBRASGO, es mencionada por las normas brasileñas, y por lo tanto veo que es una medida interesante para que logremos llegar a más mujeres. Y quería también escuchar de tu parte qué tienes que decir sobre eso, cómo es la visión de la mayoría de las personas; sabemos que algunas personas tienen cierto recelo en relación con la autorecolección, ¿no?, pero sabemos también que el médico jamás sale de esa cadena de cuidado. No porque se haga la autorecolección significa que el médico no forma parte de la cadena, muy por el contrario, el médico necesita interpretar eso y necesita darle seguimiento. Entonces, ¿cómo ha sido el enfoque y las dudas sobre la autorecolección para ti?

Dra. Nicoll Carvajal: Perfecto. La autorecolección es un camino que logramos entender y ver que nos permite atender a esta paciente de cualquier forma. Así, si la paciente no tiene acceso, o ha sido descuidada por mucho tiempo, o vive en reclusión (porque sabemos que eso también ocurre), la autorecolección vino para auxiliar y para ampliar esa facilidad o ese manejo de las pacientes.

He percibido que a veces los médicos se muestran un poco temerosos respecto a la calidad de la recolección, si la paciente va a saber recolectar la muestra o no, o si este examen va a funcionar como una exclusión para el propio médico, cosa que no es así. Existen algunas ideas que el personal ha estado conversando mucho en relación con llevar esta autorecolección a esas pacientes que están recluidas, porque es mucho más barato para el gobierno, o para quienquiera que sea, pagar un examen de PCR de autorecolección que pagar un tratamiento de cáncer de cuello uterino. Entonces, estamos hablando allí también de un manejo no solo de salud, sino también de economía del país. Así que el abrir los ojos a esta relación de intercambio que estamos teniendo con la autorecolección y con la detección del HPV ha traído muchas ventajas y hemos visto que esto va a llegar, que esto se va a ampliar. Solo que todo va paso a paso, despacio. Porque como el PCR ya es una novedad, lo estamos tratando con mucho cuidado, con mucha paciencia, y la autorecolección también.

Hablando un poco también de esta autorecolección, cuando las pacientes tienen un poco de miedo o cierto recelo por el hecho de no ser un profesional el que tiene la costumbre de hacer ese examen y esa recolección, es mucho mejor que logremos enseñarles qué es realmente este examen: es una recolección que va a ser tranquila de hacer, no es dolorosa, la paciente va a tener mucha facilidad para hacerlo, puede hacerlo en casa, puede hacerlo en el laboratorio, de la manera que sea mejor para ella, mostrando que la paciente puede ser también dueña de su propio examen, que ella está incluida en todo. Cuando nos topamos con un diagnóstico de un posible cáncer todo el mundo se pone muy aprensivo, y cuando tenemos a la propia paciente como dueña de su propia recolección, entendiendo lo que está haciendo, facilita mucho y abre los caminos, abre estos horizontes para las pacientes.

Dra. Andrea Burke: Es verdad, ¿no? Y muchas que, por cuestiones culturales e incluso religiosas, terminan no yendo, por ejemplo, a un consultorio a hacerse un examen ginecológico. Entonces, abarcamos más, abrimos más el abanico. Incluso por las distancias, ¿no?

Dra. Nicoll Carvajal: Por las distancias también. Existen lugares que son de muy fácil acceso y lugares que son muy distantes y que tienen médico, qué sé yo, una vez cada dos meses. Entonces, cuando la paciente ya tiene ese resultado en manos y llega con el médico que va allá de dos en dos meses, y ya llega con ese resultado positivo, es mucho más fácil que ella ya comience a hacer un tratamiento, a entender cómo va a ser de ahí en adelante, en lugar de tener que hacerse una recolección y esperar otros dos meses para empezar.

Dra. Andrea Burke: Es verdad, son muchas cuestiones ahí que realmente nos dan una posibilidad más ante esta autorecolección. Bueno, finalizando, creo que es un tema que es bastante amplio y que va a tener mucho desarrollo, pero lo que quería dejar muy claro, lo que queremos dejar muy claro, es que es algo en lo que vamos a trabajar todos, cada uno en su rol, como dije. Pero no creo que deba ser algo que asuste o que cause temor, muy por el contrario, creo que tenemos que verlo como un gran paso que estamos dando para terminar con este escenario tan malo, tan preocupante que es el desenlace de buena parte de los casos de cáncer de cuello uterino.

Estamos dando un paso muy importante y nos vamos a ir adaptando poco a poco, vamos a ir trabajando poco a poco con todos los órganos, ya sean públicos o privados. Como dije, ya tenemos códigos tanto en el SUS como códigos de aseguradoras, así que tenemos cómo trabajar, ya tenemos información; corresponde ahora que llevemos esto, que todos nosotros abracemos esta causa realmente. Y la pregunta que quiero dejar para quienes nos están asistiendo, nuestros clientes, es: hoy ya estamos lidiando con esta realidad, ¿estamos todos de hecho preparados para caminar juntos con estas nuevas directrices, con esta nueva forma de pensar? Creo que esa es una conciencia que cada uno tiene que tener para que finalmente cambiemos un escenario tan importante.

Dra. Nicoll Carvajal: Y también dejar claro, Andrea, que nuestro equipo está muy preparado y está en el campo constantemente, y siempre estamos intentando llevar el máximo de información que tenemos; lo máximo que podemos entregar lo estamos llevando para todo el mundo. Saber que es un equipo que siempre se está actualizando mucho, siempre estamos procurando ir más allá, y estamos ahí para que logremos difundir cada vez más este nuevo rol, esta nueva directriz y esta nueva facilidad para las pacientes y para el país entero, para la salud del país.

Dra. Andrea Burke: Es verdad, tenemos ahí un equipo grande de especialistas de producto actualizando todas las informaciones en todo Brasil, ¿no? Y estamos todos a la disposición para aclarar, para llevar información y siempre dispuestos a cambiar escenarios, a aportar, y somos muy felices haciendo lo que hacemos, ¿no?

Dra. Nicoll Carvajal: Con certeza.

Dra. Andrea Burke: Gracias, Nicoll. Fue muy buena esta conversación. Creo que nos dio la oportunidad de abordar puntos importantes aquí. Y hasta la próxima.

Dra. Nicoll Carvajal: Gracias, gente.