IMPORTANCIA DE LA MEDICINA DIAGNOSTICA EN LA PATOLOGIA PULMONAR

 

Dra. Andrea Burke: Hola a todos, sean muy bienvenidos a un DB Cast más. Yo me llamo Andrea Burke, soy patóloga y coordinadora médica de DB Patología. Hoy estamos aquí para hablar de un tema muy importante y especial que es la patología pulmonar. Para eso, trajimos a nuestro patólogo especialista y también profesor asociado de la USP Ribeirão, el profesor Alexandre Fabro. ¿Qué tal? Un placer recibirte.

Dr. Alexandre Fabro: Hola a todos, muchas gracias por la invitación. Es un honor y un placer estar aquí conversando un poquito con ustedes sobre la patología pulmonar, una especialidad muy gratificante de trabajar, ¿no? Y es un verdadero placer estar aquí para discutir un poquito, alertar y aclarar a los colegas varios temas que podemos debatir hoy.

Dra. Andrea Burke: Excelente. Bueno, Alexandre, para comenzar, ¿cuál crees que es el papel de la patología pulmonar en la medicina diagnóstica en su totalidad?

Dr. Alexandre Fabro: Bueno, la patología pulmonar intenta aportar la secuencia fisiopatológica de la enfermedad de los pacientes, y con ello, obtener un diagnóstico lo más preciso posible, ¿no? Entonces, intentamos hacer el puente entre el proceso fisiopatológico y el diagnóstico real. Y esto es muy interesante porque nos permite desentrañar los procesos fisiopatológicos en la biopsia, ya sea quirúrgica, transbronquial o una criobiopsia, ¿no? Así que el intento es siempre explicar lo que le está sucediendo al paciente.

Dra. Andrea Burke: Bueno, ya que hablaste de los tipos de biopsias, creo que esto es importante: ¿cuáles son los principales tipos y cómo debe ser su preparación y envío para este examen?

Dr. Alexandre Fabro: Bueno, las biopsias pulmonares se pueden obtener de diversas maneras, desde la biopsia pulmonar quirúrgica hasta la biopsia transbronquial, la biopsia percutánea guiada por tomografía y, más recientemente —que está teniendo un uso cada vez mayor—, la criobiopsia. Cada una tiene sus ventajas y desventajas, pero creo que el punto principal es que deberían discutirse sus indicaciones en reuniones multidisciplinarias, ya sea de tumores, de enfermedad intersticial u otro tipo de comité, para que podamos analizar cada caso de manera individual y frente a los recursos y capacidades de cada servicio también, y así poder indicar la mejor biopsia que sea efectiva para que luego podamos dar un diagnóstico preciso, ¿no?

Aprovechando la pregunta y el hilo, creo que another factor muy importante de esta discusión previa a la biopsia —que debe incluir al patólogo, además de al radiólogo, cirujanos y clínicos— es definir el mejor sitio de la biopsia. Además del método, cuál es el mejor sitio según la tomografía, porque eso marca toda la diferencia después en el análisis. Si tenemos un valor predictivo previo alto de la hipótesis diagnóstica y el sitio correcto, la probabilidad de que esa biopsia sea efectiva y precisa es mucho más alta.

Dra. Andrea Burke: ¿Criobiopsia? Háblanos un poco más entonces sobre la criobiopsia.

Dr. Alexandre Fabro: Bueno, la criobiopsia se ha ido incorporando cada vez más en la rutina diagnóstica del neumólogo y de los cirujanos. Su ventaja es que tiene un área mayor de análisis, lo que facilita o permite al patólogo tener un diagnóstico más preciso; pero por otro lado, tiene un menor riesgo de sangrado o neumotórax, por ejemplo, en comparación con una biopsia quirúrgica, ¿no? Y también tiene un rendimiento diagnóstico mucho mayor que una biopsia transbronquial, que también sería segura. Así que es un término medio que se está usando cada vez más, tanto para enfermedades neoplásicas como para enfermedades no neoplásicas, ¿no?

Por ejemplo, en las neoplásicas logra presentar mucho más campo de morfología, por lo que eventualmente puedes ver más detalles de esa morfología, tal vez una invasión vascular, tal vez más tipos histológicos, ¿no? Pero creo que la principal ventaja es tener más material para el estudio molecular posterior, ¿no? Así logras tener una cantidad suficiente de material incluso en neoplasias más necróticas donde, a veces, en una biopsia percutánea o en una biopsia transbronquial, si viene de una zona de necrosis, a veces viene con un 90% o 95% de necrosis, y se pierde desde el punto de vista de continuar el análisis porque no hay suficientes células para ello, ¿no?

Dra. Andrea Burke: ¿Pero es técnicamente más invasiva o menos?

Dr. Alexandre Fabro: Yo creo que, desde el punto de vista de invasión, es igual a una biopsia transbronquial. Se tiene que hacer una broncoscopia, ¿no? Y en la broncoscopia colocas la criosonda —por decirlo de alguna manera— en lugar de la pinza de la biopsia transbronquial, ¿no? Y la otra es la percutánea, donde tienes que hacer una punción torácica, perforar la pleura, el paciente siente un poco de dolor, etcétera. Así que ese es el grado de invasión que tenemos hoy. Por lo tanto, creo que teniendo la posibilidad de hacer una criobiopsia, es una buena solución para aumentar el rendimiento.

Ahora, en las enfermedades no neoplásicas, ahí creo que es muy importante la criobiopsia porque puede evitar una biopsia quirúrgica en una buena parte de los pacientes. El rendimiento y la precisión diagnóstica están alrededor del 80%, es decir, que de todas, solo en un 20% no vas a lograr dar un diagnóstico, por así decirlo, y tal vez se tenga que hacer una biopsia quirúrgica, lo cual ya ayuda bastante, ¿no? Porque logras definir ese diagnóstico antes. Y retomando el punto, creo que también logra alcanzar lesiones tumorales más periféricas, ¿no? Eso también es una buena ventaja porque con una biopsia transbronquial no lo lograrías, ahí tendrías que hacer una percutánea; y la criobiopsia logra alcanzar eso aun siendo vía bronquial, ¿no?

Dra. Andrea Burke: ¿Y cuáles son los principales dificultades preanalíticas que enfrentas o que los laboratorios enfrentan en la evaluación de estas muestras?

Dr. Alexandre Fabro: Bueno, preanalíticamente podemos citar varias dificultades, y ahí depende mucho de la región, del entrenamiento del personal, pero las principales son la subfijación o la sobrefijación. Es decir, quedarse mucho tiempo en el formol o poco tiempo en el formol puede perjudicar, principalmente para análisis posteriores como la inmunohistoquímica y los análisis moleculares; eso va a dañar los epítopos y los antígenos para la inmunohistoquímica, y el ADN y ARN para el estudio molecular. Por eso es importante que sea un formol de calidad, taponado al 10%. Esto va a garantizar la calidad del material para el análisis posterior.

También es necesario incluir el material de forma adecuada. Por ejemplo, en una biopsia quirúrgica pulmonar con sospecha de enfermedad intersticial, tenemos que procesar todo el material. A veces es un fragmento de unos 5 a 7 centímetros por 2 por 3 más o menos, ¿no? Y es importante orientar al patólogo, o que el propio patólogo sea consciente de que en este tipo de biopsia necesitamos procesar todo el material, porque la evaluación depende de la cantidad de área a ser evaluada, ¿no? Y también en casos de cáncer, por ejemplo, tenemos una cantidad mínima que debe ser incluida según el tamaño del tumor para que podamos, por ejemplo en el adenocarcinoma, clasificar de manera más precisa la variabilidad de los patrones histológicos que se correlacionan con el pronóstico, ¿no?, y con lo que el oncólogo va a hacer.

Dra. Andrea Burke: Excelente, eso ya entra más en la parte analítica en sí, que también interfiere bastante, ¿no? ¿Y cuáles son los principales motivos que llevan a la solicitud de una biopsia pulmonar?

Dr. Alexandre Fabro: Bueno, tenemos dos tipos de posibilidades: las características neoplásicas —las posibilidades neoplásicas— y las no neoplásicas, por así decirlo. De las neoplásicas, básicamente la gran mayoría es el carcinoma pulmonar de células no pequeñas, el adenocarcinoma y el carcinoma escamoso, pero hay otros, varios tipos más. Y de la parte no neoplásica, creo que el mayor destaque se lo llevan las enfermedades infecciosas, principalmente las granulomatosas (perdón, las granulomatosas). Muchos casos de tuberculosis, muchos casos de infecciones fúngicas; eso en la gran mayoría. Y la otra vertiente, otra necesidad, es la evaluación o la conducta en la progresión de la investigación de las enfermedades intersticiales, que es algo que hacemos aquí en el DB. Tenemos una línea específica para este tipo de biopsia porque necesitamos tener no solo la laminilla o el material, sino toda la información clínica y radiológica para poder evaluar este tipo de biopsia y proceder con el diagnóstico más preciso.

Dra. Andrea Burke: Eso también es una dificultad hoy en día: esa integración con respecto al patólogo y al médico clínico, ya que necesitamos esa correlación y esa investigación conjunta, ¿no?

Dr. Alexandre Fabro: Sí, esa es una gran dificultad en Brasil principalmente, que es un país continental, ¿no?, and también porque las condiciones a veces son adversas desde el punto de vista de la infraestructura e incluso de la cualificación de los colegas en el sentido de aprovechar, entre comillas, al máximo lo que la patología puede ofrecer, ¿no? Pero hemos estado trabajando en ese sentido de buscar esa información, llamar al colega, enviarle un WhatsApp; hoy en día con el internet y las redes sociales creo que se han acortado estas distancias, y un país continental hoy cabe en la palma de la mano en el celular, ¿no? Entonces, la obtención de estos datos, de estas imágenes, se ha venido haciendo aquí en el DB y es muy genial porque realmente logramos ver la diferencia en el diagnóstico después de que conversamos con el clínico, con el radiólogo o con el cirujano torácico, como tenemos varios ejemplos de cambiar el diagnóstico y cambiar el pronóstico del paciente.

Dra. Andrea Burke: Y hablando un poco del cáncer de pulmón como motivo de la biopsia, ¿cómo ves hoy el impacto de la patología en el cáncer de pulmón?

Dr. Alexandre Fabro: Bueno, la patología sigue siendo muy impactante en el sentido de dar el diagnóstico definitivo real, por así decirlo, o al menos muy sugestivo, y poder ofrecer biomarcadores que van a ayudar en la terapéutica, ¿no?, biomarcadores predictivos de terapia, principalmente la terapia dirigida. Así que hoy en día tendemos incluso a biopsiar tamaños —fragmentos, por decirlo de alguna manera— cada vez más pequeños, pero para un análisis cada vez más preciso, ¿no? Ese es un desafío: manejar ese material para que logremos obtener el máximo de respuestas de esa poca cantidad de muestra en los diversos biomarcadores que el paciente necesita.

Dra. Andrea Burke: Es el desafío de las biopsias mínimamente invasivas, ¿no?, en las que el diagnóstico se vuelve cada vez más amplio. ¿Y cómo ves la importancia de la inmunohistoquímica y de las pruebas moleculares en la biopsia pulmonar?

Dr. Alexandre Fabro: La inmunohistoquímica y la molecular son fundamentales hoy en día; no hay forma de ver un cáncer sin hacer la inmuno, ¿no? El panel que vayas a hacer depende mucho de la estructura o de lo que el oncólogo y el cirujano torácico tengan disponible en el lugar, ¿no? Pero en un lugar que digamos sea privilegiado con todas las posibilidades técnicas, estructurales y diagnósticas, la inmunohistoquímica ya puede predefinir un tratamiento. Hoy en día tenemos inmunohistoquímica para genes diana que, a pesar de que no tienen un valor del 100% de correspondencia, ya adelantan el tratamiento mientras se realiza la prueba molecular, ¿no?, que tarda un poco más en completarse. Por lo tanto, son dos metodologías fundamentales hoy en día, indisociables de la patología pulmonar, para poder ofrecer el tratamiento correcto y más temprano al paciente.

Dra. Andrea Burke: ¿Cómo podemos mejorar la integración entre el laboratorio y el médico tratante para optimizar el diagnóstico de las enfermedades pulmonares?

Dr. Alexandre Fabro: Muy buena pregunta. Creo que la primera idea para que esto sea una realidad es el llenado correcto de la solicitud de la biopsia, porque eso va a determinar nuestra mirada hacia esa biopsia. Por lo tanto, es muy importante que los clínicos, los cirujanos y los radiólogos —que también hacen biopsias— llenen estos campos, ¿no?, para que podamos, por ejemplo, solicitar una histoquímica o una inmunohistoquímica adecuada según la hipótesis.

Solo para dar un ejemplo: a veces el paciente tiene una neoplasia y la muestra viene sin ninguna información. Nosotros miramos y es una neoplasia sólida, poco diferenciada. Como es una biopsia pulmonar, piensas que es una lesión pulmonar, entonces solicito una inmuno para definir la histogénesis, por ejemplo TTF-1, napsina y, dependiendo de las características, P40 o CK5/6. Y resulta que sale negativo, ¿no? Entonces empezamos a ampliar pensando en algunas posibilidades más probables o en algún aspecto morfológico, y eso puede pasar fácilmente de 4 marcadores a 10, 15 o 20. Al final del proceso descubres que la paciente había tenido cáncer de mama y se sospechaba de una metástasis, pero eso no se informó. Así que perdimos material, perdimos tiempo y se perdió tiempo de tratamiento, porque cada ampliación tarda un tiempo en poder realizarse, ¿no?

Por lo tanto, la información tiene que ser lo más completa y precisa posible, y siempre mencionando si hubo neoplasia previa, si era tabaquista, el tamaño de la lesión y dónde estaba ubicada la lesión, ¿no? Porque ante lesiones más centrales se piensa en ciertas cosas, en periféricas piensas en otra, e intratraqueal o bronquial piensas en otra; entonces es importante que las personas que están llenando la solicitud sepan esto. Entendemos que muchas veces, en algunos lugares, la persona que hace la biopsia no es la persona que está tratando al paciente, por lo que no conoce esa información. Pero creo que en esos casos se tiene que reunir el equipo o el servicio para que esa solicitud y esos detalles le lleguen al colega que está haciendo la biopsia y él pueda retransmitirlos al patólogo, ¿entiendes? Porque eso marca toda la diferencia.

Dra. Andrea Burke: Eso principalmente en las enfermedades intersticiales también.

Dr. Alexandre Fabro: En la enfermedad intersticial ni se diga, porque ahí no hay ni cómo progresar si no se sabe, ¿no? En el cáncer todavía vamos a perder tiempo, gastar material y gastar reactivos en vano, pero tal vez lleguemos a una conclusión. Ahora, en la enfermedad intersticial, si no hay información, realmente no va a haber ningún diagnóstico correcto o preciso, ¿no?, que es lo que buscamos.

Dra. Andrea Burke: Que es lo que necesitamos para el paciente, ¿no? Bueno, eso también involucra al radiólogo, ¿no? ¿Cómo es tu integración con el radiólogo en sí, esa correlación clínico-radiológica?

Dr. Alexandre Fabro: Bueno, trabajamos mucho en alianza con los radiólogos, principalmente con los radiólogos torácicos, porque uno y otro se complementan en el análisis. El radiólogo tiene ahí la descripción o la idea más macroscópica del pulmón en su totalidad, entonces logra mostrar una especie de mapa. Yo siempre bromeo diciendo que el radiólogo es mi mapa de geografía; él logra ver y sabe dónde está São Paulo, dónde está Sorocaba, dónde está Ribeirão u otras ciudades, ¿no? Pero la biopsia es solo un pedacito de una ciudad y algunos edificios que estoy viendo allí, ¿no? Entonces es él quien me dice si la ciudad es grande, si la ciudad es pequeña, si la ciudad tiene aeropuerto o no, ¿entiendes? Así que es una interacción muy importante porque, según la ciudad de la que él me hable, yo puedo dar una mejor descripción de ese edificio que el oncólogo, el neumólogo o el cirujano quieren conocer.

Dra. Andrea Burke: Genial, Alexandre. ¿Y cómo ves el futuro de la patología pulmonar con la inteligencia artificial y la patología digital? ¿Cómo estamos hoy y cómo ves ese futuro?

Dr. Alexandre Fabro: Bueno, creo que la patología —and no solo la pulmonar, sino toda la patología— está corriendo detrás de lo que los colegas radiólogos hicieron hace 10 o 20 años atrás, que integraron esa imagen en un sistema digital; hoy en día en cualquier hospital, incluso en uno sencillo, ya no tienes esa famosa placa de radiografía, ¿no? Hoy en día todo es digital: recibes un enlace, lo abres y ves la imagen en tu casa, en tu tableta o en tu celular, ¿no? Y creo que la patología está caminando hacia eso. Ahora ya tenemos la patología digital bien establecida, y con las imágenes digitalizadas se abre una puerta para análisis que comenzaron con análisis morfológicos simples —programas que hacen estos análisis morfológicos— y ahora con la inteligencia artificial se potencializó eso que ya hacíamos de forma manual en el pasado.

Creo que la inteligencia artificial vino para ayudar realmente porque, al igual que en la tomografía hoy en día, la inteligencia artificial puede guiar o priorizar un caso diciendo: "mira, esta lesión de aquí que el radiólogo ni ha visto todavía es grave, es mejor verla primero". Entonces la pone al frente, y logra dar algunos parámetros; por citar un ejemplo, te da las áreas de enfisema y otros parámetros que el radiólogo incluso integra en el reporte, ¿no? Así que creo que la patología va a seguir ese proceso. Cuando estemos allí con una rutina de 20 o 30 casos, ¿cuál voy a ver primero? Solo lo sabré después de verlos, ¿no? Pero la inteligencia artificial puede decir: "mira este primero, que creo que este está complicado".

Dra. Andrea Burke: O incluso describir áreas importantes del campo morfológico.

Dr. Alexandre Fabro: Exacto, describir áreas y te puede auxiliar en la descripción del reporte, ¿no? Puede buscar estructuras. Por ejemplo, hoy en día aquí en Brasil estamos viviendo una, entre comillas, epidemia de tuberculosis; hay muchos casos de tuberculosis, reacción granulomatosa necrotizante, y buena parte de esos casos son lesiones paucibacilares. Entonces te pasas un montón de tiempo buscando el bacilo, que es una pequeña comita en medio de un mar azul, ¿no? Por lo tanto, si la inteligencia artificial te dice: "mira, esta área de aquí es sospechosa, mírala con cuidado", eso va a ayudar muchísimo porque va a ahorrar tiempo y se va a ganar agilidad. No solo para que yo pueda ver más casos, sino también para tener un resultado más preciso, porque el ojo de la inteligencia artificial es mejor que el nuestro, y la rapidez... creo que esas dos cosas: la precisión de ver el bacilo y la rapidez; eso solo por citar un ejemplo que pronto vamos a vivenciar.

Dra. Andrea Burke: Excelente. Y en esta especialidad tan importante, ¿cómo crees que está el escenario de Brasil en la patología pulmonar?

Dr. Alexandre Fabro: Hoy en día tenemos una escasez de patólogos, y eso ya cuenta incluso con publicaciones científicas hechas y publicadas. Brasil está en una posición intermedia, todavía no tenemos la cantidad de patólogos adecuada para la población, está en un nivel intermedio. Pocos países están en un nivel bueno; uno de ellos es Estados Unidos, claro. Y si hablamos de un patólogo que sea especializado en un área, estamos peor todavía, tenemos muy pocos.

Y el DB creo que hoy es pionero en este servicio. Creo que es el primer laboratorio que tiene un patólogo dedicado exclusivamente a un área, que es la pulmonar, ¿no? Y atendemos a todo el Brasil; yo recibo casos desde el Amazonas, casos del Nordeste, casos del Sur, casos de São Paulo, ¿no? Entonces estamos llevando calidad, información y acceso a pacientes de todo el Brasil que antes no lo tendrían debido a las dificultades logísticas, pero el DB hoy logra llevar eso y es un mérito del laboratorio haber apostado por ello. Creo que esa es la gran tendencia, ya que la patología también cambió mucho en los últimos años: se volvió mucho más compleja de lo que era hace, qué sé yo, 40 años atrás, cuando bastaba con decir "cáncer", no había nada más que hacer y el paciente iba a morir en 6 meses, ¿no? Y esto cambió también en la neumología en su totalidad, y eso, de cierta forma, es un dolor también para el médico tratante que busca la calidad y la conducción clínica.

Dra. Andrea Burke: Sí.

Dr. Alexandre Fabro: Así que hoy en día, para el paciente, el cáncer de pulmón ya no es un veredicto de muerte, ¿no? Tenemos pacientes que sobreviven mucho más tiempo: 3, 4, 5... hay pacientes que llegan hasta los 10 años, ¿no? Y para ellos eso marca toda la diferencia porque pueden tener un contacto con la familia, pueden prepararse mejor, ¿no? Entonces, el DB proporciona eso con este proyecto, con esta idea de trabajar una especialidad, ¿no? Y están de felicitaciones, quiero agradecer públicamente la oportunidad y la facilidad de trabajar con ustedes. Creo que esto es un bien público en realidad, es una entrega para la sociedad que antes no teníamos y ahora todo el Brasil puede tener acceso.

Dra. Andrea Burke: Puede tener el apoyo, ¿no? Bueno, muy fantástico Alexandre, muy bueno tenerte en el equipo, ver el desarrollo de la especialidad dentro del DB. También estoy agradecida y te agradezco mucho tu participación. Agradezco también a la Dra. Nicoll Carvajal y a todos ustedes que nos acompañaron hasta aquí; otros materiales relacionados los pueden buscar en el UniBB y en las otras formas de acceso del DB. Gracias y hasta la próxima.

Dr. Alexandre Fabro: Muchas gracias al DB por la oportunidad de participar en este pódcast. Fue muy enriquecedor, espero haber colaborado y ayudado a todos, ¿no? Y estamos aquí para ampliar las captaciones de biopsias y ayudar a más clínicos, cirujanos y pacientes a tener su diagnóstico correcto. Muchas gracias a todos.

Dra. Andrea Burke: Muy bien.