Hipercolesterolemia Familiar: El diagnóstico que no podemos permitirnos pasar por alto

Subtítulo: Más allá del estilo de vida: fisiopatología, "Red Flags" clínicas y el imperativo del cribado en cascada.

Introducción: El paciente de 35 años en la sala de urgencias

Todos hemos visto (o veremos) este caso: un paciente joven, aparentemente en forma, que ingresa con un Síndrome Coronario Agudo. Sin diabetes, no fumador, normotenso. ¿La causa? Un LDL que ha estado silenciosamente elevado desde su nacimiento.

La Hipercolesterolemia Familiar (HF) es la enfermedad monogénica grave más común (prevalencia ~1/250), y sin embargo, más del 90% de los casos permanecen sin diagnosticar. Como profesionales de la salud, nuestro deber es romper la estadística. No es solo "colesterol alto"; es una exposición acumulada de por vida.

Fisiopatología Express: El problema del receptor

A diferencia de las dislipidemias poligénicas (causadas por dieta + genes menores), la HF es autosómica dominante.

El defecto central suele estar en el gen del receptor LDL (LDLR), aunque también afecta a la ApoB o la PCSK9.

  El resultado: El hígado es incapaz de aclarar el LDL plasmático.

 La consecuencia: La carga aterosclerótica comienza in utero. Un paciente de 30 años con HF no tratada tiene la carga vascular de una persona de 60 años.

Clínica: Lo que la inspección física revela

Aunque la mayoría son asintomáticos hasta el evento cardiovascular, la inspección detallada puede darnos el diagnóstico antes de ver el laboratorio. Busca activamente:

 Xantomas Tendinosos: Patognomónicos. Engrosamiento nodular en el tendón de Aquiles o extensores de la mano. No es edema, es depósito de colesterol.

  Arco Corneal: Un anillo grisáceo alrededor del iris. Si lo ves en un paciente < 45 años, piensa inmediatamente en HF.

  Xantelasmas: Pápulas amarillentas en párpados (aunque son menos específicos que los xantomas).

Criterios de Sospecha: ¿Cuándo encender la alarma?

Utiliza herramientas validadas como los criterios de la Dutch Lipid Clinic Network. Sospecha fuertemente si:

  LDL-C basal > 190 mg/dL en adultos (> 160 mg/dL en niños).

 Historia Familiar: Pariente de primer grado con LDL elevado o enfermedad coronaria prematura (< 55 años hombres, < 60 mujeres).

 Resistencia al cambio: El paciente mejora su dieta y ejercicio, pero el LDL apenas se mueve.

> Perla Clínica: En la HF homocigota (muy rara), los niveles de LDL pueden superar los 500 mg/dL y los eventos cardiovasculares pueden ocurrir en la infancia.

El Pilar del Manejo: Rompiendo la inercia

La modificación del estilo de vida es necesaria, pero insuficiente. No podemos perder tiempo "probando dieta" por 6 meses mientras el endotelio sufre. El tratamiento debe ser farmacológico, agresivo y temprano.

 Primera Línea: Estatinas de alta intensidad (Atorvastatina 40-80mg / Rosuvastatina 20-40mg).

  Segunda Línea: Ezetimiba (bloqueo de absorción intestinal).

  Tercera Línea (El cambio de juego): Inhibidores de la PCSK9 (Evolocumab, Alirocumab). Anticuerpos monoclonales que aumentan drásticamente el reciclaje de receptores LDL.

  Nuevos horizontes: Inclisirán (siRNA) y Ácido Bempedoico.

Tu responsabilidad: El Cribado en Cascada

Aquí es donde salvas vidas que ni siquiera has visto en consulta.

Al diagnosticar un caso índice, se activa el Cribado en Cascada. Debes recomendar el perfil lipídico a todos los familiares de primer grado.

 Al ser autosómica dominante, hay un 50% de probabilidad de que hermanos o hijos estén afectados.

  Diagnosticar a un niño de 8 años hoy le regala décadas de vida libre de eventos cardiovasculares.

Conclusión

La Hipercolesterolemia Familiar es una entidad tratable, pero letal si se ignora. Ante un LDL > 190 mg/dL, no asumas "mala dieta". Investiga la familia, mira los tendones y trata con agresividad. El tiempo es miocardio.