IMPORTANCIA DE LA INMUNOHISTOQUIMICA EN LA MEDICINA DE PRECISION

Dra. Andrea Burke: Hola, sean muy bienvenidos a un DB Cast más. Mi nombre es Andrea Burke, soy gerente general y médica patóloga de DB Patología. Hoy vamos a hablar de un tema súper importante y actual que es el papel de la inmunohistoquímica en la medicina de precisión. Y para conversar con nosotros sobre este asunto hoy tenemos aquí a la doctora Nicoll Carvajal, quien es la coordinadora médica del sector de inmunohistoquímica de DB.

Nicoll, vamos a comenzar por lo básico. ¿Qué es la inmunohistoquímica y cómo se utiliza hoy en día?

Dra. Nicoll Carvajal: Muchas gracias por la invitación, es un placer estar aquí hablando sobre un tema tan importante como lo es la inmunohistoquímica hoy y su papel en la medicina de precisión. La inmunohistoquímica no es una técnica reciente; surgió en los años 50, pero fue a partir de los años 70 y 80 que comenzó a expandirse en la práctica clínica. Y aquí en Brasil fue a partir de los años 80 que se empezó a utilizar la inmunohistoquímica. Hasta entonces, el diagnóstico anatomopatológico se realizaba básicamente por la morfología y con el apoyo de algunas tinciones especiales; el patólogo miraba la laminilla, hacía la evaluación de la morfología de la célula, utilizaba algunas tinciones especiales para complementar y con eso sugería si era un linfoma, si era un carcinoma, y muchas veces intentaba incluso subclasificar estas lesiones.

Sin embargo, cuando se desarrolló la inmunohistoquímica se notó que estos hallazgos puramente morfológicos no eran tan precisos, ¿no? No eran suficientes para cerrar el diagnóstico. E incluso, muchas veces se estaban cerrando diagnósticos equivocados. ¿Por qué? La inmunohistoquímica es una técnica que utiliza anticuerpos fabricados a partir de suero de ratón o de conejo, los cuales se unen a regiones específicas de las células humanas, ya sean normales o tumorales, que son receptores proteicos o partes de proteínas a las que estos anticuerpos se unen. A partir de la reacción —que hoy en día es automatizada, aunque no siempre lo fue—, con el uso de cromógenos ocurre una deposición, generalmente de color marrón (que utiliza el DAB, que es el más común, aunque existen otros), y entonces el patólogo realiza este análisis en la laminilla, mirando en el microscopio o en una imagen digitalizada, como lo están haciendo muchos laboratorios hoy en día, y así hace esta evaluación para complementar la evaluación morfológica, ¿no?

Dra. Andrea Burke: Muy bien. Nicoll, y hablando específicamente sobre el tema. ¿Cómo contribuye la inmunohistoquímica hoy en día a la medicina de precisión? Sabemos que la inmunohistoquímica es una técnica ampliamente utilizada en la actualidad, pero está cada vez más especializada. En la medicina de precisión, ¿cómo se emplea hoy?

Dra. Nicoll Carvajal: Exactamente. La inmunohistoquímica en sus inicios se utilizaba básicamente para definir la histogénesis, el tipo histológico y dar algunas nociones en relación con factores pronósticos. Entonces, por ejemplo, tenías allí una neoplasia, se hacían determinados marcadores y se lograba definir que aquella no era epitelial, sino linfoide, y a partir de ahí se subclasificaba el tipo de linfocito y algunos marcadores que también sugerían la agresividad de la neoplasia, por ejemplo el Ki-67, que es el índice de proliferación celular.

Sin embargo, la evolución de la inmunohistoquímica permitió que esta evaluación fuera más allá del diagnóstico y comenzara a evaluar características específicas de los tumores para dirigir terapias blanco. Entonces, a partir de la identificación de proteínas específicas, este paciente puede o no ser elegible para una determinada droga dirigida. Así, la inmunohistoquímica permite que el paciente reciba la droga correcta para el tumor correcto, disminuyendo la toxicidad y disminuyendo el uso de medicamentos que no van a tener efecto en ese tumor. Por ejemplo, el HER2 creo que es un gran ejemplo; uno de los primeros biomarcadores fue el HER2 en mama, el cual revolucionó el tratamiento del cáncer de mama, ¿no?

Dra. Andrea Burke: Sí. El HER2 es uno de los más conocidos y tan importante como otros. ¿Cuáles serían otros biomarcadores aplicables hoy en la práctica clínica?

Dra. Nicoll Carvajal: Hoy en día tenemos varios biomarcadores; probablemente cuando terminemos el pódcast esto ya habrá cambiado.

Dra. Andrea Burke: Ya se habrá actualizado.

Dra. Nicoll Carvajal: Ya estará desactualizado, porque alguien ya habrá descubierto o al menos estará en vías de descubrir un nuevo biomarcador, ¿no? Pero los más utilizados son el propio HER2; todavía en mama, el receptor de estrógeno y la evaluación de progesterona también pueden entenderse como un biomarcador porque, a partir de su presencia y expresión, la paciente puede recibir hormonoterapia.

Pero también están las inmunoterapias y uno de los más conocidos es el PD-L1, que es un marcador evaluado por medio de la inmunohistoquímica y, dependiendo de la expresión que el patólogo detecte, el paciente puede ser elegible para recibir diversas drogas en el contexto de la inmunoterapia contra el tumor. Otros biomarcadores son la propia inestabilidad de microsatélites, muy conocida en tumores colorrectales, pero de la cual hoy ya se identificó su aplicabilidad en varios otros tumores, tanto del tracto genital como otros que están en estudio. El propio BRAF V600E, que puede ser detectado por inmunohistoquímica; alteraciones de los genes ALK y ROS1, cuyos productos de estas alteraciones pueden ser detectados por inmunohistoquímica en el cáncer de pulmón. Recientemente, ahora en diciembre, se aprobó una nueva droga para el adenocarcinoma gástrico y de la unión gastroesofágica metastásico, que es la Claudina 18.2, y esto ya fue aprobado tanto por la FDA en los Estados Unidos como aquí por la Anvisa; es un biomarcador que se detecta por inmunohistoquímica. Entonces, a partir de la expresión en más del 70% de las células tumorales, este paciente puede ser elegible para recibir una determinada terapia dirigida.

Dra. Andrea Burke: Muy bien. De esos, entre otros, ¿no, Nicoll? Y dime una cosa, ¿qué es lo que llamamos diagnóstico compañero o diagnóstico complementario, más conocido como diagnóstico complementario o companion diagnostic?

Dra. Nicoll Carvajal: Recibe en español el nombre de diagnóstico compañero o acompañante ¿por qué? Porque camina de la mano con el tratamiento. Fue a partir del advenimiento de esta modalidad de terapia en conjunto con la evaluación del patólogo que se revolucionó la patología, porque hasta entonces el patólogo era aquel médico enfocado en el diagnóstico y no tenía ninguna participación en el tratamiento del paciente. Ahora, con los diagnósticos acompañantes o CDx, como son más conocidos, el patólogo tiene una responsabilidad directa en el tratamiento del paciente, porque es el resultado de su evaluación lo que va a determinar si ese paciente es elegible para recibir una determinada droga o no.

Por lo tanto, son diagnósticos, son evaluaciones que se desarrollan en conjunto con la industria farmacéutica; así, tanto el anticuerpo como la evaluación del patólogo siguen criterios que fueron establecidos en conjunto con el desarrollo de la droga, y que deben pasar durante todo el proceso por un control de calidad riguroso, por así decirlo, porque también están sujetos a regulaciones, ya que estamos hablando de tratamiento, ¿no? Y varios factores pueden estorbar o ser un factor de confusión en este análisis.

Dra. Andrea Burke: Muy bien. Y mencionaste que el patólogo siempre tuvo un papel de estar tras bambalinas, ¿no? Entonces, en este contexto, el patólogo sale un poco de los bastidores y termina participando un poco más allí junto con el oncólogo, con el clínico, en el direccionamiento de ese tratamiento, ¿no? Esto es súper importante. ¿Y cuáles serían los principales desafíos que tendríamos hoy en la inmunohistoquímica?

Dra. Nicoll Carvajal: Exactamente. El patólogo hoy, en la era de la medicina personalizada, tiene un papel central en el tratamiento del paciente y en la integración con los hallazgos clínicos; de ahí también la importancia de que el patólogo tenga acceso a los informes clínicos del paciente, porque le permite producir un reporte integrado con la clínica. Hoy en día tenemos varios, ¿no? Con los mismos marcadores a veces tenemos esa confusión porque dices: "ah, analicé el HER2", y a veces digo: "ah, el HER2 es un diagnóstico", porque puede ser las dos cosas, exactamente porque todavía no tenemos una regulación completa.

Si pensamos que estamos hablando de una terapia dirigida, lo ideal sería que tuviéramos un protocolo de evaluación cerrado y que todo laboratorio y todo patólogo siguiera ese protocolo para hacer el análisis, ¿no? Pero no es necesariamente eso lo que sucede, es algo que todavía está en desarrollo. Creo que caminamos hacia una regulación de la evaluación del patólogo, pero estos ensayos complementarios son ejemplos de cómo sería eso. Es decir, yo realizo el análisis dentro de un protocolo establecido, como mencioné, en conjunto con cómo fue desarrollada la droga. Entonces, desde el momento en que estoy analizando el ensayo acompañante, desde el procesamiento dentro del área técnica del laboratorio es un protocolo cerrado: los insumos utilizados en las reacciones, la concentración del anticuerpo, todo es un protocolo establecido y cerrado.

Y el análisis sigue criterios muy específicos, por lo que el patólogo tendrá que analizar la distribución de esa marcación, la intensidad y cuantificar muchas veces en porcentaje. ¿Por qué? Porque, citando una vez más el HER2, un resultado 3+ (es decir, una expresión fuerte y difusa) va a liberar una determinada droga. Un resultado 2+, que va a ser una expresión que no será fuerte y difusa, será lo que llamamos una expresión dudosa o equívoca del HER2 por medio de la inmunohistoquímica, lo cual obligatoriamente te lleva a una prueba secundaria complementaria. Ahora, si diagnosticas un HER2 1+, que es esa expresión más débil, este paciente puede ser elegible para una determinada terapia (HER2-low). Entonces, tiene que ser una evaluación muy específica, por lo que el control de esto es muy importante.

Dra. Andrea Burke: Muy importante. Y de ahí hablaste un poco sobre la solicitud médica, lo que viene escrito; a veces recibimos una solicitud que solo dice el nombre del estudio, no sabemos exactamente qué quiere el médico, por qué metodología, en qué contexto, entonces ¿qué tan importante es tener una solicitud médica bien llenada con los datos clínicos del paciente, no? El PD-L1 es un ejemplo de que esto es un problema en nuestro día a día, ¿no? PD-L1.

Dra. Nicoll Carvajal: Exactamente, porque en la industria farmacéutica cada una creó su terapia específica y se basó en un determinado clon. Entonces, tenemos un determinado clon que requiere un análisis específico que es, por ejemplo, el 22C3; el clon 22C3 se va a evaluar por medio de una puntuación de proporción tumoral (TPS), y esto, dependiendo de si es mayor que 1 o mayor que 10 según el tipo de tumor, va a autorizar la liberación de la droga para ese paciente. O es otro clon que se va a basar en porcentajes de células inmunes. Y muchas veces la solicitud médica solo viene como "PD-L1". Y ahí no sabemos cuál es la terapia dirigida que este oncólogo está queriendo implementar para poder indicar el mejor clon, ¿no? Entonces, esta interacción del médico patólogo con el oncólogo es muy importante para lograr construir esa terapia dirigida.

Dra. Andrea Burke: Sí, y hablaste sobre la interpretación visual y la cuantificación manual, del HER2 por ejemplo. ¿Cuáles son las limitaciones de este tipo de interpretación de la inmunohistoquímica?

Dra. Nicoll Carvajal: La inmunohistoquímica hoy en día todavía tiene una limitación de interpretación muy grande, ¿no? Es muy difícil lograr que entre los laboratorios, e incluso entre patólogos de un mismo laboratorio, se consiga tener el mismo índice de reproducibilidad. Esto se debe a varios factores, porque estamos hablando de una evaluación humana y subjetiva. Por ejemplo, yo digo: "ah, ese color de ahí es rojo", pero otra persona puede mirar y decir: "no, es un rojo brillante", y eso puede, en ese mismo sentido, alterar una interpretación que determina un tratamiento.

Dra. Andrea Burke: Y esto tiene un gran impacto en la interpretación del HER2-low, ¿no? Háblanos un poquito sobre el HER2-low para nosotros, aprovechando.

Dra. Nicoll Carvajal: Exactamente, el HER2-low es la expresión 1+ (o 2+ no amplificado) del HER2. Es decir, cuando se clasificaba como 1+, antiguamente era considerado un resultado negativo y este paciente no recibía terapia dirigida. Con el desarrollo de terapias blanco más específicas, se consiguió una droga que se aplica en el 1+ y mejora la supervivencia de los pacientes. Entonces, adquirió una importancia fundamental. Sin embargo, tenemos que...

Dra. Andrea Burke: Vamos a padronizar eso.

Dra. Nicoll Carvajal: Exactamente, porque un 1+ muchas veces lo veíamos y lo asociábamos a artefactos preanalíticos de la muestra. Por ejemplo: la muestra no se fijó correctamente, probablemente no está expresando adecuadamente, se recomienda repetir en otra muestra, evaluar si la fijación es correcta, ¿no? Y ahora, con el HER2-low, liberas una droga. Entonces, ¿hasta qué punto no estamos sufriendo un sesgo de interpretación debido a la fijación de la muestra o al uso de clones?, porque tenemos numerosos clones para HER2. Y esta estandarización del HER2-low, la mayoría de los estudios no se hizo con diez o veinte clones, ¿no? Se hizo con uno o dos clones. ¿Y los otros clones? ¿Será que la expresión es igual? De ahí la importancia de los diagnósticos acompañantes y de esta evaluación cerrada.

Dra. Andrea Burke: Nicoll, y hablando ahora de tecnología e innovación, ¿en qué podrían ayudar la patología digital, la inteligencia artificial y los algoritmos en este sentido, en esta interpretación tan subjetiva? ¿Qué es lo que está funcionando hoy en día con relación a eso?

Dra. Nicoll Carvajal: Sí, la inteligencia artificial viene prometiendo revolucionar la evaluación inmunohistoquímica e histopatológica, porque ya existen algoritmos que logran predecir alteraciones moleculares apenas evaluando la laminilla teñida con hematoxilina y eosina. Y en la inmunohistoquímica tenemos varios algoritmos que prometen esto, y algunos ya están aprobados por la FDA y regulados fuera de Brasil, también en Europa; es decir, han comprobado su eficacia en mejorar la precisión de la evaluación del patólogo.

¿Por qué?, ¿no? Porque la inteligencia artificial logra identificar minucias, alteraciones minuciosas que muchas veces al ojo humano le pasan desapercibidas, y de forma mucho más rápida. Entonces, también disminuye el tiempo de análisis del patólogo y aumenta la precisión al mismo tiempo. Por ejemplo, en el HER2 tenemos varios algoritmos ya aprobados para hacer esa diferenciación entre 1+, 2+ y 3+, y los estudios muestran que la reproducibilidad entre patólogos especialistas en evaluación inmunohistoquímica de carcinoma mamario y la inteligencia artificial son muy parecidas, y superiores a cuando se hace el análisis solamente con patólogos no especialistas.

Dra. Andrea Burke: Excelente. ¿And cuáles son las tendencias que están surgiendo ahora en la inmunohistoquímica con relación a la medicina de precisión?

Dra. Nicoll Carvajal: La inmunohistoquímica está en constante evolución; yo creo que todavía tiene un futuro muy grande por desarrollar, exactamente con el desarrollo de los algoritmos de inteligencia artificial que van a permitir, a partir del análisis de muchos más datos, identificar patrones de expresión y de marcación en varias neoplasias, y buscar ahí nuevos blancos terapéuticos. Identificando, por ejemplo, la propia inteligencia artificial, comparando el análisis de expresión de biomarcadores en la misma célula.

Por ejemplo, el multiplex es una nueva tendencia de la inmunohistoquímica; es una técnica todavía de uso en investigación, pero muy prometedora, que consiste en colocar varios marcadores en una única laminilla. Hoy en día, para hacer inmunohistoquímica, hacemos un marcador por laminilla o como máximo dos. Pero con estas técnicas nuevas se pueden hacer innumerables marcadores en una laminilla y, por lectura de fluorescencia y corroborado con el uso de la inteligencia artificial, se logra identificar qué células están expresando esos marcadores y si la misma célula está expresando más de un marcador. Esto es muy importante en las inmunoterapias porque permite evaluar interleucinas y receptores de linfocitos, y comparar su acción con el microambiente tumoral. Y esto es un gran potencial para desarrollar nuevos biomarcadores.

Yo creo que el futuro de la inmunohistoquímica es prometedor; el análisis de la inteligencia artificial no va a sustituir el análisis del patólogo, ¿no? Creo que todo se trata de etapas evolutivas, pero no suprime las etapas anteriores. El patólogo continúa siendo extremadamente necesario para definir dónde está el tumor, si esa marcación está realmente en el tumor y el tipo de marcación; la inteligencia artificial va más allá de eso, va a proporcionar datos e ideas que muchas veces al ojo humano se le pasan y logra agregar un volumen mayor de información.

Dra. Andrea Burke: Muy bien, la patología digital es un camino sin retorno, ¿no? Tengo para mí que no vamos a poder caminar en la patología sin la patología digital; esto ya está siendo ampliamente utilizado y ahora la inteligencia artificial y los algoritmos vienen solo para corroborar allí, en conjunto con el médico patólogo.

Dra. Nicoll Carvajal: Sí, hay incluso nuevas herramientas que prometen integrar hallazgos genómicos, proteómicos y clínicos también, provenientes de los datos del expediente de los pacientes, con los hallazgos de la histología, y formar lo que llamamos ese reporte personalizado y multidisciplinario, evolucionando todas las características del paciente. Así se puede comparar el mismo tipo de diagnóstico con diferentes pacientes y evaluar la evolución. Entonces, es un mundo muy prometedor tanto para la investigación en el área de la patología como en el área biofarmacéutica; mucha cosa buena debe venir en el futuro próximo.

Dra. Andrea Burke: Muy bien. Nicoll, muchas gracias por el excelente contenido y por la excelente explicación. ¿Te gustaría dejar un mensaje final sobre este tema para los patólogos, para los médicos y para los oncólogos sobre la medicina de precisión?

Dra. Nicoll Carvajal: Claro, la inmunohistoquímica ya no es una opción de trabajo para el patólogo. El patólogo necesita conocerla para lograr integrar el diagnóstico con la clínica del paciente y proporcionar estas nociones de terapia dirigida a las que solo el patólogo tiene acceso; solo el patólogo logra ver si esa célula está expresando determinado marcador o no lo está. Entonces, eso es lo que va a garantizar que el paciente correcto reciba la droga correcta y que nadie se quede con un tratamiento más allá de lo que necesita.

Así que creo que para los médicos patólogos jóvenes que están comenzando, trabajar con la inmunohistoquímica bajo esta visión de integración con el diagnóstico clínico es lo más importante. Y para los oncólogos, creo que también es integrar su parte con el patólogo: enviar una solicitud médica correctamente llenada, participar en discusiones, porque eso es lo que va a potencializar la medicina de precisión y va a proporcionar un diagnóstico correcto para el paciente. Y creo que ese es nuestro trabajo, ¿no?, nosotros allí todos los días viendo laminillas, viendo marcadores, analizando imágenes y datos más allá de eso... pero al final de todo lo que tenemos es un paciente que está allí necesitando ese diagnóstico, ¿no? Entonces...

Dra. Andrea Burke: Necesitándolo en la jornada del tratamiento.

Dra. Nicoll Carvajal: Exactamente. Tenemos que recordar siempre eso para producir el mejor trabajo para el paciente.

Dra. Andrea Burke: Muy bien. Nicoll, una vez más, muchas gracias. Recordando que todos estos exámenes que Nicoll comentó aquí están en el portafolio de DB Patología. Sigan a DB en las redes sociales para ver más contenidos como este. Muchas gracias y hasta luego.

Dra. Nicoll Carvajal: Muchas gracias.