EL HEMOGRAMA UN ANALISIS MULTIFACETICO

 

Dra. Andrea Burke: Hola. Mi nombre es Andrea Burke, soy médica patóloga y gerente general de DB Patología. Hoy vamos a hablar sobre el hemograma con la profesora doctora Nicoll Carvajal. Sea bienvenida, profesora.

Dra. Nicoll Carvajal: Gracias, Andrea. Agradezco inicialmente al grupo DB por esta oportunidad, este gran espacio para hacer un pódcast y tener una charla saludable para todos, ¿no?, para que todos logren entender más sobre el hemograma.

Dra. Andrea Burke: Para iniciar esta conversación, profesora, me gustaría que hablara un poco sobre la importancia de la prueba del hemograma.

Dra. Nicoll Carvajal: Entonces, el hemograma, como se ha comentado, es el examen más solicitado en la práctica clínica; está presente en hasta el 72% de todas las solicitudes. El hemograma va, por un lado, desde un examen de alta complejidad hasta un examen simple. Las personas piensan que es un examen simple, pero es una prueba tan compleja que con ella logramos hacer el diagnóstico de varias enfermedades crónicas o subclínicas; desde procesos reaccionales como los infecciosos, hasta la leucemia mieloide crónica, por lo que es un examen multifacético. En pacientes con anemias posteriores a una cirugía bariátrica hoy en día, o en la anemia ferropénica, logramos hacer un cribado y de ahí direccionar.

Así pues, es el examen más solicitado y el gran clasificador; es la prueba que direcciona gran parte de los diagnósticos, no solo en enfermedades hematológicas, oncológicas e infecciosas, sino también en el paciente que se hace exámenes todos los días en terapia intensiva, por lo que es un examen crucial. Tiene un pragmatismo diferente porque posee esa característica de ser un examen de alta complejidad. Principalmente cuando empezamos a modernizar la prueba y a entrar en el ámbito de un examen que se empieza a revisar minuciosamente cuando está alterado.

Dra. Andrea Burke: Pensando en eso, profesora, ¿qué puntos debemos tomar en cuenta cuando vamos a iniciar la prueba en la fase preanalítica?, ¿qué es lo que tenemos que evaluar?

Dra. Nicoll Carvajal: Sí, pensando en la fase preanalítica más hacia la parte laboral y no solo clínica, en el hemograma es fundamental que, al ser un examen con un acceso fácil de recolección (está bien, raramente hay problemas en la punción venosa), pensemos en algo esencial: si se recolecta, no hay que cuidar solo el volumen, sino tener mucho cuidado con algunos problemas del hemograma asociados al transporte y, principalmente, al tiempo. El hemograma es un examen que debe realizarse siempre el mismo día, como máximo en 24 horas. Lo ideal es procesar este examen en condiciones adecuadas de recolección en 4, 8, 12 o máximo 18 horas, porque de lo contrario empieza a sufrir interferencias por el propio anticoagulante; el examen se empieza a degradar y terminamos liberando, o corremos el riesgo de liberar, un resultado falso con interferentes de la fase preanalítica. Por lo tanto, tiene que hacerse el mismo día, máximo en 24 horas; es importante que esto les quede claro a cualquiera de los colegas y que se entienda, de manera general, que es un examen excelente pero que tiene este prerrequisito preanalítico.

Dra. Andrea Burke: Y pensando en eso, profesora, hoy en día, en cuanto a las metodologías, ¿bajo qué principios trabajamos con el hemograma?

Dra. Nicoll Carvajal: El hemograma surgió en los años 50 y 60 por unos hermanos; Wallace fue el pionero en desarrollar una tecnología de impedancia y desarrolló un equipo que era muy rudimentario. Medía la hemoglobina en un solo punto, y por el otro lado era muy difícil diluir los leucocitos y contar las plaquetas. Después llegó la tecnología por impedancia, que era una tecnología muy antigua, hasta cierto punto arcaica, que fue evolucionando al punto de que, principalmente a inicios de los años 80 hacia los 90 con el advenimiento del virus del VIH, se comenzó a introducir una nueva tecnología y ahí el examen se volvió muy potente con el uso de láser y citometría de flujo. Con esta introducción, el hemograma pasa a ser capaz de contar 5 poblaciones celulares de la sangre.

Y ahí sí, empiezas a tener no solo nuevos parámetros, sino que, solo con esa introducción, cuentas con una tecnología potente capaz de realizar un examen que puede contar hasta 500,000 leucocitos y diferenciar todos sus subtipos, dar alarmas de células inmaduras, traer el plaquetograma al hemograma, el eritrograma con dos tipos de RDW, el hemograma con el índice de granulocitos inmaduros (IG), o contar, identificar y alertar que existen linfocitos anormales o blastos. Así que es un examen multifacético con tecnología láser. Y ahora con el láser, ya que existe uno capaz de identificar y excitar, vamos a entrar en la tecnología de reticulocitos y plaquetas inmaduras.

Es un examen tan potente ahora (y es necesario que se entienda esto) que va a ser capaz de evaluar a un paciente post-quimioterapia o post-transplante de médula ósea. El hemograma, no hablando solo de la parte clínica, va a ser capaz de ser utilizado —y ya se usa— en pacientes renales antes de la diálisis, post-diálisis, en la respuesta al transplante renal y en la respuesta al uso de eritropoyetina. Así que termina siendo un examen multifacético que revela muchísimas cosas e informaciones; son más de 55 parámetros en un examen que no para de evolucionar. Es una prueba muy potente que exige una pericia muy grande para ser evaluada, ya que a veces tenemos tanta información en un solo pedazo de papel.

Dra. Andrea Burke: Perfecto. Pensando en que ya hablamos de la fase preanalítica y de la metodología del equipo, ¿cuál es uno de los factores más importantes a partir de este aspecto para hablar de la calidad del examen, relacionado con el mantenimiento de los equipos hoy en día?

Dra. Nicoll Carvajal: Bien, este punto es esencial y dentro de estos elementos, algunos son vitales. El equipo tiene que contar con controles en 3 niveles para que sepamos qué tan reproducible es; tiene que tener una muestra interna, un control interno, que es lo que llamamos una muestra retenida o muestra transportada, la cual mide la reproducibilidad de este examen. Así logramos decir qué tan eficaces están siendo esas máquinas, porque a pesar de ser máquinas, pueden fallar. Entonces, un hemograma es un examen de alta calidad, y al mismo tiempo, debemos tener un control interno y realizar una evaluación dentro del hemograma con todos los analistas.

Por ejemplo, si trabajas con 20 analistas o 200 analistas, todos tienen que entender el mismo tipo de proceso del hemograma. Y cuando trabajas en el hemograma con series de producción de 30,000 o 100,000, o incluso 30 hemogramas por día, todos ellos tienen que estar bien hechos, ya sea en serie o no. Es un examen que, en términos de procesamiento, tiene que hacerse bien hecho. Discutimos mucho si la homogeneización (que normalmente se hace antes) puede ser realizada previamente, ya que las máquinas también homogeneizan; así que es un examen en el que todo, tanto el volumen como la homogeneización, cuenta. Cualquiera de estos procesos analíticos mal realizados puede generar fallas en el hemograma.

Dra. Andrea Burke: Sí. Entrando en este tema, empezamos a hablar un poco sobre la estandarización, ¿no? ¿Cuáles son las recomendaciones hoy en día para la estandarización del hemograma?

Dra. Nicoll Carvajal: Desde el año 2005 tenemos un organismo llamado ICSH, que es un comité internacional del consejo de estandarización en hematología, principalmente de la parte laboratorial, que preconiza todos los procedimientos de hematología de laboratorio. A partir de esos protocolos, y dentro de estos sitios web (algunos de los cuales ya están traducidos), tenemos recomendaciones del propio hemograma. Esto surgió con Carol Briggs y con un grupo internacional en el que al principio no había latinoamericanos, y se comenzó a estandarizar que el hemograma debe ser leído al microscopio cuando está alterado.

Traduciendo esto, ¿qué significa? Existen criterios para revisar la laminilla (que en algunos servicios llaman apertura de frotis), y siguiendo estos criterios tenemos que observar cuándo el hemograma da alterado, y el analista tiene que estar atento porque va a examinar el hemograma. Por ejemplo, si realizo nuevamente 30,000 hemogramas, y si hago del 10% al 20% de las revisiones visuales, tengo que saber si el paciente tiene una anemia macrocítica. Si determiné que reviso el VCM por encima de 105 fL, debo pensar si esto es una anemia macrocítica megaloblástica y voy a buscar neutrófilos hipersegmentados, encajando las piezas y pensando ya en ayudar al diagnóstico de la megaloblástica. O si es un síndrome mielodisplásico, donde al contrario, voy a tener neutrófilos hiposegmentados.

Estos criterios de revisión determinan cómo tenemos que hacer las cosas, incluso si es un volumen bajo o una cantidad menor de hemogramas, pero de forma muy asertiva. Si es una citopenia o si tenemos que buscar blastos, empezamos a hacer el hemograma y a examinar el hemograma, no a contar mecánicamente para que se vuelva un simple examen de conteo. Y ahí sí, el hemograma con los criterios de revisión (que son muy numerosos y no entraremos en tantos detalles) nos determina el comenzar a mirar e investigar qué es lo que está alterado y por qué se presenta esa alteración.

Dra. Andrea Burke: Excelente. Y pensando en la estandarización y en los criterios de revisión del hemograma, necesitamos tener una laminilla con calidad para esa expresión y para el análisis morfológico. ¿Podría comentar un poco sobre cómo debe realizarse la confección de un frotis y cómo debe ser evaluado con criterio y calidad?

Dra. Nicoll Carvajal: Sí, este es un punto crucial en términos preanalíticos y de prerrequisitos. Ya sea que la máquina realice la extensión sanguínea (el frotis sanguíneo) y la confección de esa laminilla, o que se haga de forma manual, esa laminilla tiene que tener principio, cuerpo y fin. El fin es la cola; toda extensión sanguínea, en el caso de sangre periférica o a veces incluso de médula, tiene que tener cola, que es la región donde tenemos que analizar y donde se ven las células con más calidad y bien visibles. Si no, no sirve si se corta a la mitad, y tiene que tener márgenes para ver las células más densas. Desde el inicio de la cola hacia el cuerpo, y del cuerpo hacia el principio, yo consigo analizar las células; más allá de eso, tenemos que olvidarlo.

También tienen que ser menos gruesos, por lo que tenemos que usar poca sangre para que quede bien fino, tal como lo hacen los equipos automatizados. Cuanto más fina sea la laminilla, mejor podemos analizar, y con la coloración, usando dos tipos de colorantes o uno mezclado con el otro, vamos a tener una buena tinción. Vamos a lograr revelar más de 20 tonos de colores en un análisis hematológico y más de 20 estructuras, como bastones de Auer o corpúsculos de Howell-Jolly; vamos a empezar a revelar qué hay de enfermedad. Por lo tanto, esta fase del colorante y principalmente de la confección de la laminilla tiene que ser perfecta. No se pueden hacer laminillas malas; este es un proceso importante cuando se recibe una muestra, e incluso funciona como criterio de rechazo: si la laminilla no está buena, no se puede procesar.

Yo tuve la oportunidad, y una muy buena oportunidad, de trabajar con una hematóloga que las rechazaba de verdad; era una hematóloga de la vieja escuela y cuando la laminilla estaba mala, pedía que se hiciera otra. Nunca analizó una laminilla mala. Así que este es un punto que a veces es molesto, el técnico o la persona puede pensar: "no, voy a tener que hacerlo de nuevo", pero hay que tener esto como rutina. Una laminilla buena es un examen bueno; una laminilla mala es un examen que no se puede realizar.

Dra. Andrea Burke: Profesora, y pensando a partir de una laminilla ideal, es importante también que exista el criterio de estandarización entre los analizadores, ¿no? Entonces, ¿por qué es importante para el laboratorio tener este criterio de evaluación interanalistas?

Dra. Nicoll Carvajal: Sí, esto es importante y complementando un poco dentro de la cuestión del analista, logramos hacer dos cosas. Los analistas en un servicio de hematología deben hacer primero un control en los 20 tonos de colores de las estructuras, un control de la coloración. Esto es algo importante, y los analistas van a lograr revelarlo. La evaluación interanalista tiene que ser doble ciego, tiene que ser a ciegas. El analista que detecta y da la base de una laminilla alterada, por ejemplo con plasmocitos o con linfocitos reactivos, la va a pasar a varios analistas; ninguno puede saber el resultado previo y todos tienen que tener un índice de acierto alto (del 60%, 70%, 80%, 90% o hasta el 100%). Esto no es tan fácil porque no saben lo que están viendo; a veces debe hacerse, por ejemplo, solo con la laminilla o con la laminilla acompañada del reporte, pero deben acertar y entrenar esto. Así que esto es esencial para poder reproducir los resultados entre varios analistas, o incluso entre los 3 o 4 que hacen guardias o trabajan juntos, y que logren hablar e identificar la misma cosa.

Siempre decimos: el hemograma bien hecho es aquel en el que acertamos. Así que esta evaluación es esencial. Uno encuentra en algunos lugares personas que hacen la evaluación y les pones ahí un plasmocito y lo confunden con un linfocito reactivo, con todo, menos con lo que es. O viceversa, pones la célula y la persona la cuenta como un linfocito común. Incluso en los días actuales, esta evaluación y este entrenamiento te permiten controlar y capacitar a tus analistas para que todos hablen el mismo idioma e identifiquen las mismas células. Es esencial que se tenga esto y bien hecho, y que el jefe del sector tenga esa capacidad de analizar y decir: "mira, vamos a revisar porque te equivocaste aquí", ¿no?, para que analicemos y no nos equivoquemos más. Esto es muy importante; bajo este enfoque asertivo que manejas muy bien, logramos hacer que todos los analistas, incluso si consultan la laminilla después o ven un atlas, consigan corregir bajo una medida correctiva y decir: "no, este colega va a tener que ver más laminillas, o va a tener que revisar más atlas, o va a tener que entrenar más". Si alguien dice: "ah, no tengo tiempo", pues si no tiene tiempo, ¡no puede trabajar! Tienes tiempo para tantas cosas, así que es importante que este análisis culmine en un buen resultado, y así será.

Dra. Andrea Burke: Correcto. Y pensando en nuevos parámetros, ¿cuáles podemos tomar en consideración hoy en día por su relevancia clínica y cuáles podemos trabajar y adicionar dentro de nuestra rutina pensando en estos nuevos parámetros?

Dra. Nicoll Carvajal: Excelente pregunta. Cuando pensamos en nuevos parámetros, ya existen algunos que no son tan nuevos pero que se empiezan a agregar incluso en el hemograma, y yo recomiendo que, de ser posible, se agreguen en el reporte impreso que se le entrega al médico. El primero de ellos es el índice de granulocitos inmaduros (IG% o IG#). Este índice, por encima del 3%, puede predecir sepsis o leucemia mieloide crónica. Mira qué importante es este índice. Y los equipos electrónicos los cuentan o dan las alarmas; este índice es importantísimo. Ya hay varios trabajos en los que lo usamos como rutina, mostrando que este índice, cuando está por debajo de 2 en sospecha de infecciones bacterianas, excluye en un 90.2% el cuadro de sepsis. Así que encontramos, junto con la clínica, un marcador no invasivo de sepsis. Este es un parámetro que ya podemos usar, aprovecharlo y empezar a colocarlo en la rutina diaria.

Pensando en nuevos parámetros, también hablamos de plaquetas y de reticulocitos. Ya empezamos a hablar en los reticulocitos de exámenes como la fracción de reticulocitos inmaduros (IRF), que es importantísima para medir la respuesta del paciente; hoy en día es un objetivo incluso mayor que el propio conteo absoluto. Porque al ser una fracción de inmaduros, logra decir si el paciente con anemia ferropénica está respondiendo al tratamiento, o si en esa misma anemia la médula ósea no está produciendo. El médico logra evaluar esto a medida que se familiariza cada vez más, o ver si es una deficiencia de vitamina B12 o una aplasia medular, que son condiciones que llevan a la baja de la fracción de reticulocitos inmaduros, o incluso si estamos teniendo mucha destrucción periférica para investigar.

Termina siendo este índice, sumado a otro que ya es común pero que ahora con la fluorescencia se vuelve más habitual, que es la fracción de plaquetas inmaduras (IPF); esta logra decir si el paciente tiene una destrucción periférica, una enfermedad extremadamente común y grave. Muchos de los casos en niños son curables, pero en adultos no lo son y el paciente va a tener que convivir con eso; también nos permite decir si el paciente no está teniendo destrucción periférica y el problema es central, en la médula. Entonces ya empiezas, a través de un hemograma, a tener un parámetro más para decidir aspirar una médula y descubrir al final qué es lo que tiene el paciente, que ese es nuestro objetivo, ¿no? Analizar los exámenes de los pacientes.

Tenemos además el RDW de los monocitos, el MDW (ancho de distribución de los monocitos), que es un buen índice ya estudiado que va a surgir como un parámetro indicador de sepsis porque logra medir la subpoblación de monocitos; y también evalúa los monocitos cuando están alterados, si el monocito es más grande o más joven. Este también fue un índice lanzado en 2019 por Beckman Coulter, un nuevo aditivo para el hemograma. Van a venir nuevos y nuevos parámetros, como la concentración de hemoglobina en fracciones, o un plaquetograma muy bien formado con el PDW (ancho de distribución plaquetaria) y el volumen plaquetario medio (VPM). Y lógico que con la digitalización vamos a tener más recursos, pero ninguno de estos recursos, vuelvo a decir, excluye al ojo humano. Nada de eso va a excluir el análisis humano. No es que vengamos a buscar reemplazarlo, porque tengo que valorar al profesional; incluso digitalizando el hemograma y usando inteligencia artificial, vas a necesitar el ojo humano para dar el martillazo final y decidir qué hay o qué no hay en el hemograma. Vamos a continuar haciendo hemogramas incluso sin el microscopio tradicional. Es algo interesante, ¿no? Pensar hoy en día cómo hacer un hemograma sin microscopio; lo vamos a hacer, pero en una pantalla LCD, una pantalla de computadora. Eso creo que es lo que tenemos de más moderno o como tendencia.

Dra. Andrea Burke: Cuando hablamos en el hemograma de la presencia de células inmaduras e identificamos una característica de leucemia, sabemos que ese es el punto inicial para que a partir de ahí se realicen nuevas investigaciones y exámenes complementarios para tener esa clasificación. ¿Cuáles son esos exámenes complementarios a partir de esa identificación en el hemograma?

Dra. Nicoll Carvajal: Sí, cuando hablamos de células inmaduras y se refieren más a células blásticas o de linajes primarios, terminamos contando hoy por recomendación internacional todo como blasto. De acuerdo, ante la salida de un blasto tenemos que identificar cuál es el origen de ese blasto. Hoy no basta con decir que el blasto es blasto; el 20% ya es un criterio para leucemia aguda, tanto por el propio hemograma como por el mielograma. Solo por el propio hemograma consigo definir una leucemia aguda, pero necesitas saber cuál es. Primero, necesito un examen inmunológico, que hace por citometría de flujo la búsqueda de marcadores que son los CD (anticuerpos monoclonales), y de ahí identifico si la leucemia aguda que vi con blastos es una leucemia mieloide, si es linfoide, si es monocítica, o incluso si se infiltró en el líquido cefalorraquídeo o en cualquier material; necesito ese primer examen. Esa es la tecnología que nos va a caracterizar siempre, incluso en casos de una leucemia que regresa, lo que llamamos una recaída o recidiva, para saber si recayó como mieloide o linfoide. Incluso en la leucemia mieloide crónica cuando se transforma (siempre pensamos que pasa a LMA, pero a veces se transforma en una LLA), quien va a decir eso es el inmunofenotipaje. Ese es el primer examen, una prueba que tiene que hacerse y que los laboratorios de gran porte y de apoyo van a realizar con mucha frecuencia y con mucha calidad.

Además de eso, si el hemograma es un examen bien hecho, tenemos que pensar que el paciente continúa su ruta. Hoy existe la posibilidad de hacer exámenes genéticos con la capacidad de predecir si el paciente va a responder bien o no, si tiene un buen pronóstico; entonces entramos hoy ya en la biología y en la genética molecular, no solo con el cariotipo convencional, sino pensando en una biología molecular como rutina para todos estos pacientes. Si tienen, por ejemplo, una mutación FLT3, es un pronóstico intermedio-malo y va para transplante. Pero si hace una mutación NPM1, este paciente tiene una oportunidad muy grande de una supervivencia larga, buena respuesta a la quimioterapia y de cura. Así ves qué importante es segmentar y hacer llegar al final lo que termina siendo el diagnóstico confirmatorio por exámenes más complejos, que hoy se realizan en todos los grandes laboratorios de apoyo o laboratorios grandes.

Dra. Andrea Burke: Perfecto. Bueno, profesora, entonces le voy a agradecer su participación. Hoy hablamos sobre los aspectos clínicos del hemograma del pasado al futuro, muchas gracias.

Dra. Nicoll Carvajal: Yo soy la que agradezco, tanto a ti como gerente de área que eres muy experta en hemogramas y realizas muchos exámenes diariamente al mes, lo cual es una bendición que tiene la hematología: contar con buenos analistas y morfólogos; y también a UniDB que nos permite estar aquí hoy en este pódcast maravilloso, y al grupo DB que realmente es un grupo innovador que solo crece. Nosotros que estamos aquí observándolo de cerca lo sabemos, y los clientes y colegas recuerden que la calidad está asociada a DB. Para usted que nos acompaña, acceda a este y otros contenidos aquí en la UniDB.

 

PATOLOGIA FETOPLACENTAL

Dra. Andrea Burke: Hola, sean muy bienvenidos a un episodio más de DB Cast. Mi nombre es Andrea Burke, soy médica patóloga y gerente general de DB Patología. Hoy vamos a hablar un poco sobre patología fetoplacental, un asunto tan específico y hermoso, y para eso trajimos aquí a Nicoll, nuestra patóloga especialista. Bienvenida, Nicoll.

Dra. Nicoll Carvajal: Gracias. Hola a todos, muchas gracias por la invitación una vez más. Andrea, soy Nicoll Carvajal, médica patóloga especialista en patología fetoplacental; tengo una maestría en ginecología y obstetricia, es una especialidad que forma parte de mi formación, le tengo mucho cariño y hoy es un gran momento para que podamos conversar sobre esto. Sobre todo porque no es un tipo de examen dentro de la patología que se haga de manera rutinaria, ¿no? Muchas veces en laboratorios más pequeños se tiene un flujo un poco limitado, pero nosotros dentro de DB tenemos la opción de poder trabajar con esta especialidad, así que notamos lo rica que es en este escenario. Y bien, entonces...

Dra. Andrea Burke: Bueno, Nicoll, esta patología es un diferencial de DB; tenemos la especialidad en nuestro portafolio, lo cual es muy importante y enriquecedor, y quería escuchar de tu parte cómo puede esto ayudar a nuestro obstetra que está del otro lado.

Dra. Nicoll Carvajal: Perfecto. Como la mayoría de las gestaciones ocurren bien, Andrea, este es un examen que no es obligatorio, sino que queda a criterio de nuestro colega obstetra si considera que se necesita o no el análisis de anatomía patológica en la placenta. ¿Y cuándo define si lo necesita? Dependiendo de las condiciones clínicas maternas o fetales, o de los desenlaces inminentes en la gestación. Todo venía súper bien, pero de repente la paciente llega a la emergencia con un pico hipertensivo y evoluciona a una preeclampsia. Nosotros, dentro de la patología, tenemos hallazgos histopatológicos patognomónicos íntimamente relacionados con esa condición. Entonces, si hubo una repercusión clínica y nos mandas la placenta, podemos ser conclusivos y asertivos con respecto a esa alteración.

Con esto quiero decir que podemos traer respuestas que corroboren o que expliquen los eventos o desenlaces desfavorables. La patología entra con ese carácter, tanto elucidativo como corroborativo para confirmar. Como también tenemos esta cuestión legal involucrada dentro de los desenlaces, es una forma de documentar, ¿no? Nosotros somos el estándar de oro (gold standard) de los diagnósticos y logramos hacer eso: casar las informaciones con los obstetras y aportar datos, prevenir alteraciones de enfermedades futuras o prevenir alteraciones que puedan presentarse o manifestarse en una segunda gestación, tranquilizar a las madres y tranquilizar a los obstetras con relación a los hallazgos. Así que creo que está muy relacionado con eso, tanto con explicar como con documentar.

Como la placenta es un órgano transitorio relacionado con un proceso fisiológico de nosotras las mujeres, forma parte de un escenario de vida, de celebración; por lo tanto, cuando tenemos algún desenlace materno o fetal desfavorable, podemos contar con su análisis como un contexto de pistas o, al menos, un contexto de alteraciones que hayan contribuido a ese desenlace. Cuando me preguntas cuáles son las posibilidades, qué es lo que puede abarcar, las principales cuestiones en las que pensamos son las infecciosas; por ejemplo, las que están relacionadas con infecciones ascendentes, así como también tenemos las infecciones hematógenas como la toxoplasmosis, la sífilis congénita o el citomegalovirus. Estas son situaciones que el colega obstetra va experimentando a lo largo del control prenatal en su práctica, pero nosotros en patología logramos cerrar ese diagnóstico, logramos traerlo de forma conclusiva a punto de que sirva tanto para una gestación futura y su seguimiento, como para esclarecer esa primera situación que ocurrió.

Además de las cuestiones infecciosas, vamos a poder tener malformaciones; por ejemplo, alteraciones del cordón umbilical que van a estar relacionadas con hipoflujos y eventos, como cuando el bebé dejó de crecer, es decir, una restricción del crecimiento intrauterino (RCIU). ¿Será que esa placenta tiene algún tipo de alteración que pueda justificar eso? ¿Será que tenemos una placenta que se desarrolló bien durante un período y en determinado momento evolucionó con una alteración, como sucede en los casos de preeclampsia? Entonces, son esas...

Dra. Andrea Burke: ¿Y esos análisis se realizan durante el examen anatomopatológico?

Dra. Nicoll Carvajal: Sí, perfecto. Cuando analizamos la placenta, nos enfocamos en tres regiones. La primera va a ser el cordón umbilical, que es donde vamos a buscar nudos, lesiones específicas, evaluar la vasculatura y cómo se inserta en esa placenta. De ahí pasamos a la parte de las membranas, donde buscamos esas infecciones que mencioné y señales de sangrado. Y luego pasamos a la parte del parénquima placentario, que es donde podemos encontrar los infartos, tanto antiguos como recientes. A veces podemos ver que la placenta está edematizada, ¿y por qué está edematizada? ¿Hay algún proceso infeccioso o inflamatorio ocurriendo? ¿Fue por la manipulación de la cesárea? ¿Qué pasó aquí? Principalmente la sífilis cursa con una placenta bastante, bastante hinchada, con un aspecto pálido; son cosas que nuestro colega obstetra puede ver en la sala de parto y que nosotros vamos a corroborar. Entonces, mi análisis macroscópico visual e histológico muestra sus correlaciones.

Es importante que tengamos conciencia de que este órgano se desarrolla de una manera continua. Al final de la gestación, podemos tener algunas alteraciones que van a ser normales, ¿de acuerdo? A partir de las 37 semanas, tener algunas áreas de infarto no es un problema. Pero cuando sabemos que es una placenta inmadura, de un pretérmino extremo, y tiene estas alteraciones, si logramos documentar eso, podemos señalarle al colega obstetra que hubo un problema local; que no fue, por ejemplo, una negligencia, ni un error, ni una cuestión específica, sino del funcionamiento de la placenta misma.

Dra. Andrea Burke: Oh, muy bien. ¿And cómo es el día a día de esto, no? Cómo es el análisis en sí, los desafíos, el análisis macroscópico, microscópico... cuéntame más.

Dra. Nicoll Carvajal: Perfecto. Cuando recibimos una placenta, a veces viene con poca información, hay escasez de informes clínicos, así que comenzamos principalmente por la macroscopía. En el aspecto visual de la macro, voy a mirar principalmente la coloración. Si tengo una placenta de color marrón o castaño, tengo una placenta que sangró. Cuando hablamos de coloración, nos referimos a la coloración de las membranas. Cuando miramos una placenta con una coloración verdosa, ¿de qué nos acordamos? Del meconio, ¿verdad?, pigmento meconial. Cuando tenemos una placenta amarillenta y grumosa, vamos a pensar en procesos infecciosos. Esto es algo que el obstetra nota cuando tiene la placenta en la mano, porque es práctico; a partir del momento del alumbramiento, ellos hacen su análisis, la manipulación, buscan sangrados o alteraciones. Entonces, en ese momento, su interpretación y su cuidado se reflejan en nuestra macroscopía.

Y cuando comenzamos a trabajar aquí en DB, vine a São Paulo e hicimos un entrenamiento con el equipo de macroscopistas, todo para estandarizar este análisis. Como es un órgano grande, vamos a necesitar seleccionar las áreas de interés. Así que el desafío comienza en la macro y luego parte hacia la histología. Cuando llegamos a la histología, la placenta cambia de figura en cada trimestre. En el primer trimestre es de una forma, en el segundo trimestre es de otra y en el tercero es de otra. Ese progreso de maduración nos cuenta la historia del bebé. Si sé la edad gestacional y estoy viendo que tiene un retraso en la maduración, ¿por qué ocurrió eso? O si tiene una maduración acelerada, se transformó en una placenta de tercer trimestre estando en el segundo trimestre. ¿Qué fue lo que pasó aquí? ¿Hubo hipoflujo? ¿Es hipoxia crónica relacionada con la madre? ¿Hipoxia crónica relacionada con el feto? Todo eso lo podemos ver.

Dentro de los desafíos que me preguntaste, siempre tenemos que pensar en esto: las cuestiones infecciosas e inflamatorias. Si hay una infección con corioamnionitis, que principalmente ya viene en el informe clínico (el nacimiento, la secreción y todo), es fácil de identificar. Pero cuando hablamos de infecciones hematógenas del grupo TORCH (toxoplasma, rubéola, citomegalovirus, herpes, sífilis), es difícil de ver. El diagnóstico de la placenta está en el detalle, está en el mayor aumento del microscopio.

Dra. Andrea Burke: ¿Y hay exámenes complementarios que te ayudan en ese proceso?

Dra. Nicoll Carvajal: Con certeza. Muchas veces miramos y decimos: "vaya, esta placenta tiene toda la cara de una infección hematógena", pero no logré identificar de hecho una inclusión viral, no la encontré en las vellosidades. Entonces hago la inmunohistoquímica y la encuentro. La inmunohistoquímica es un test complementario al que necesitamos recurrir con frecuencia. El obstetra que recibe ese reporte verá reflejado: "se recomienda este estudio inmunohistoquímico para la investigación de proceso infeccioso o infección viral". Forma parte de nuestra rutina, por más que la placenta sea un estudio anatomopatológico muy específico, también necesita de estos exámenes complementarios.

Y avanzamos más: no siempre voy a lograr hacer el diagnóstico de la placenta con inmunohistoquímica. En los casos de enfermedad trofoblástica gestacional con sospecha de mola, a veces la histología y la inmunohistoquímica no lo resuelven. Si tengo duda entre una mola completa y una mola parcial, de acuerdo, la inmuno va a ser útil. Ahora, si tengo una duda entre mola y aborto hidrópico, y esa mola resulta ser parcial, la inmuno no va a contar toda la historia. Vamos a necesitar pruebas genéticas o pruebas moleculares para hacerlo. Así que es una serie de desafíos, pero que con conversación, intercambio de ideas y el entendimiento del lado del obstetra sobre el desenlace, logramos ser conclusivos.

Dra. Andrea Burke: Y eso es un desafío también para el obstetra, ¿no?, el análisis de ese reporte, entender lo que estamos describiendo. ¿Qué es lo que pasa muchas veces? El control prenatal se realiza en la unidad básica de salud y este bebé nace en la atención terciaria. El prenatal está bien, la cartilla está bien hecha, pero también hay algunas lagunas para ellos; a veces no es solo falta de conocimiento, existen vacíos durante la gestación. Esa es una indicación para hacer el examen anatomopatológico de la placenta: un control prenatal incompleto. Tienen que mandárnosla, porque a veces el colega va a asumir una responsabilidad de manejo que en realidad era placentaria.

Dra. Nicoll Carvajal: Y esto involucra también al ginecólogo que hará el seguimiento posterior, además del externo. Es una cuestión un poco delicada cuando piensas en un desenlace desfavorable, incluso a veces con una muerte, ¿no?, óbito fetal intrauterino que no debió suceder. El médico necesita respaldarse, inclusive con el reporte de la placenta como un documento. Nosotros vamos a confirmar histológicamente aquello que él vivió en la práctica, y él puede hacer uso del reporte como una justificación tanto para la paciente como para la dirección del hospital, regulación y todas esas cuestiones; trabajamos juntos en ese sentido. Y en la duda, si hay duda, mándenla, no dejen de mandarla. Creo que es una oportunidad que tenemos juntos de hacer un diagnóstico, una elucidación y dar una buena respuesta tanto a la madre como a los colegas.

Llamo la atención sobre el hecho de que cuando converso sobre patología placentaria no solo se interesa el obstetra, sino también los pediatras. Porque a veces tienes un bebé que nació bien, pero a las 42 o 72 horas se pone mal y termina en la UCI. En esos casos, guarden la placenta en el refrigerador; esa es una orientación que damos. La placenta puede quedarse en una bolsa plástica de 72 horas a una semana en un ambiente refrigerado. Viene al laboratorio con nosotros, la colocamos en formol y todavía está viable. Así que si pudiera dar una sugerencia para el personal que trabaja en hospitales terciarios y que atiende muchos casos obstétricos o prenatales de alto riesgo, es que tengan un refrigerador y las almacenen. Si el bebé o la madre no evolucionan bien, mándenla con nosotros.

Dra. Andrea Burke: Y eso entra también en la parte de la fase preanalítica, ¿no? La placenta es un órgano específico en el que esa cuestión preanalítica de la fijación tiene sus particularidades, y con la que conseguimos mucha información a pesar de ese tiempo extra.

Dra. Nicoll Carvajal: Perfecto. La recomendación oficial que está en los libros, ¿qué es lo que indica? Si el bebé nació bien, la mamá está bien y el prenatal fue excelente, guárdela por 72 horas. A las 72 horas, si todo va bien con el bebé, se puede desechar para ser incinerada. Si quedó alguna duda, se queda la semana completa dentro del refrigerador. La logística detrás de esto es la siguiente: la placenta no va directo a la basura común, se incinera; por lo tanto, se resguarda en el ambiente refrigerado durante el período en el que pasa el próximo profesional a retirarla. Si introduces esto en la rutina de recolección cada 72 horas, logras respetar esa orientación y la tienes allí de apoyo. Si se necesitó, nos la mandan; si no se necesitó, adiós.

Dra. Andrea Burke: Exactamente, sirve definitivamente como un apoyo, ¿no? Literalmente es así. No queremos hacer diagnósticos de enfermedades en un proceso tan natural y hermoso como es la gestación, pero si llega a haber algún problema, podemos y debemos analizar la placenta, porque si tiene alguna alteración, me comprometo con ustedes a que la vamos a encontrar y la vamos a señalar. Y esa comunicación es lo importante, creo que es lo que define el que tengamos todos los datos en ese momento del análisis, lo cual entra en la parte preanalítica del direccionamiento de la placenta hacia nosotros, ¿verdad?

Dra. Nicoll Carvajal: Perfecto. Tiene que venir bien identificada, pero ¿con qué? Si yo tuviera que elegir un solo dato clínico crítico para este análisis, sería la edad gestacional. Eventos de infarto, sangrado o cualquier cosa antes de las 34 semanas no deberían ocurrir; si pasan, tendrán repercusión. En cambio, si es una placenta que, aunque esté pequeñita, ya pasó de las 37 semanas, el bebé ya podría nacer bien, ¿cómo me voy a poner a decir que tiene alteraciones? Voy a dejar a la madre preocupada y al obstetra sin entender mis hallazgos. Lo voy a reportar, pero no voy a ser conclusiva porque no tengo la edad gestacional.

Si la placenta progresa en estos tres trimestres, va a madurar de acuerdo con su salud. Si sé la edad gestacional y veo que esta placenta no debería estar tan desarrollada pero se aceleró (tiene una maduración acelerada), probablemente hubo hipoxia. ¿Y de dónde viene esa hipoxia?, ¿del leito vascular materno o del leito vascular fetal? Lo podemos elucidar, lo podemos decir. Pero esa es una información muy importante que tiene que venir con la muestra. Así que aprovecho este momento de nuestro pódcast para señalarles: obstetras, colegas obstetras y pediatras, cuenten con nosotros como un examen de apoyo, pero estén atentos a esta necesidad; es un órgano que se desarrolla junto con el bebé y si no sabemos la edad, se nos pueden pasar algunas cosas.

Dra. Andrea Burke: Y cuando el obstetra recibe este reporte y todavía tiene alguna duda, o quiere entenderlo mejor o discutirlo, nosotros tenemos los canales de atención. Creo que eso también es un gran diferencial en el post-análisis y en el manejo, ya que logramos esa comunicación directa con el patólogo.

Dra. Nicoll Carvajal: Perfecto. Dentro de DB tenemos un canal propio donde nos pueden contactar, y muchos de nosotros, la mayoría, insistimos en eso, ¿no? Yo soy un ejemplo. Cuando me pasan datos como: "Ah, doctora, tal hospital se comunicó porque le gustaría conversar con usted sobre un caso específico que quieren publicar o del que quieren hacer un reporte de caso", ¡vaya, qué delicia! Yo hasta les paso mi número de WhatsApp, les digo: "miren, díganles que me manden un mensaje".

A mí también me dan ganas de documentar esos casos tan especiales; me encantaría hacer un reporte de caso, pero no puedo hacerlo sin la autorización ética, es algo que tenemos que hacer juntos. Así que si surge algo muy interesante y el fin es académico, el diagnóstico ya está hecho, pero nuestros canales también pueden abrirse para eso.

Dra. Andrea Burke: Y le damos ese respaldo al obstetra que está acompañando el caso y viviendo la clínica, ¿no?

Dra. Nicoll Carvajal: Exactamente. También existen casos desafiantes en la rutina, ¿no? ¿Casos desafiantes dentro de la rutina del examen anatomopatológico? Ah, tenemos varios. Uno de los principales, que a veces los colegas nos mandan con signos de interrogación y confieso que es desafiante para nosotros también, son los casos de abortos hidrópicos o las sospechas de enfermedad trofoblástica gestacional tipo mola. Cuando miramos las vellosidades de los restos placentarios que recibimos, el colega obstetra nos cuestiona porque observó la salida de material voluminoso en el legrado y nos pregunta si es un aborto hidrópico o una enfermedad gestacional tipo mola. Al observar ese tipo de vellosidades, se ven aumentadas de tamaño y encuentras un trofoblasto un poco más proliferado; todo esto puede estar relacionado tanto con alteraciones genéticas y cromosómicas no molares como con molares.

Si estás observando ese aspecto microscópico e identificas un eritrocito nucleado, significa que había un feto allí, aunque ellos no lo hayan identificado. Cuando vemos restos fetales dentro de esos restos placentarios, pensamos: "un momento, esto realmente puede ser una enfermedad, pero no va a ser una mola completa, sino una mola parcial". De acuerdo, ¿qué más tengo que mirar aquí para definir si es un aborto o si realmente es una mola? Evaluamos otras atipias, la presencia de cisternas, el acúmulo de líquido y todo lo demás; pero también podemos contar con pruebas complementarias, podemos hacer un estudio inmunohistoquímico para hacer estas diferenciaciones.

Otro diagnóstico desafiante es el de las infecciones hematógenas. Tenemos ahí una placenta de 500 o 600 gramos, tenemos una serie de laminillas con cortes para analizar y tenemos que buscar una infección viral, tenemos que buscar una inclusión viral. La celularidad de la placenta es muy delicada; vas a tener algunas células del trofoblasto que tienen sus propias pseudoinclusiones por naturaleza, vas a ver algunas calcificaciones que te van a recordar a las alteraciones por herpes zóster. Si no tenemos una noción, un norte de que le pasó algo a esa paciente o la información de una serología, cuando estás haciendo la lectura de 5 o 6 láminas es difícil encontrar esos hallazgos. Tiene que haber un direccionamiento. Es desafiante, sí; la celularidad de la placenta misma es específica, algunas infecciones van a traer una hipercelularidad dentro de la vellosidad donde te vas a confundir hasta para saber quién es una célula de Hofbauer y quién es un virus.

Dra. Andrea Burke: Y eso entra un poco en el desafío de las informaciones clínicas que necesitamos tener para esa correlación anatomopatológica clínica, que es lo que da el direccionamiento y un diagnóstico adecuado.

Dra. Nicoll Carvajal: Perfecto, Andrea. Me gusta decir que difícilmente voy a poder trabajar sola en la anatomía placentaria. ¿Por qué? Especialmente cuando estás hablando de un órgano que tiene un proceso de desarrollo y de maduración que encaja con su edad gestacional; si no tengo esa información del colega, puedo hacer algún tipo de conclusión que no sea adecuada. Te voy a dar un ejemplo: los infartos placentarios antes de las 34 semanas de edad gestacional no deben ocurrir. Aunque sea un infarto pequeño que no avance más del 5% del parénquima, no debería estar ahí. Pero si no sé que esa placenta tiene menos de 34 semanas, me quedo en una especie de limbo entre "¿esto es patológico o puede ser fisiológico?".

Necesito contar con esa información del colega. Entendemos que en el ajetreo del centro obstétrico a veces es un poco difícil, a lo mejor se le dio toda la atención a la paciente pero el llenado del documento se quedó atrás, y luego hay que buscar al médico de guardia para que firme y no le pone los datos; eso limita profundamente nuestro análisis. Siempre digo que debo tener mucho cuidado con el tipo de hallazgo y el tipo de reporte que voy a emitir, porque esos mismos hallazgos pueden estar presentes en un contexto de normalidad en una placenta de 40 semanas, pero si no es así, es patológica. ¿Y qué pasa entonces? Doy un diagnóstico, soy conclusiva, la paciente no tuvo repercusión clínica y se queda muy preocupada. Y el colega obstetra lo va a extrañar, va a decir: "Pero Dios mío, todo estaba bien aquí, ¿por qué esta área va a ser un problema?".

Por eso a veces nos reservamos; es muy común que el reporte de la placenta no venga conclusivo, sino descriptivo, y al final recibes una nota que dice: "Se requiere correlación clínica para una adecuada interpretación diagnóstica". Es difícil considerar aquello que no sabemos; si no viene información, no puedo avanzar, exacto. ¿Cómo solucionamos esto? Con un canal abierto con el patólogo. El patólogo y el obstetra pueden hablar cara a cara. Yo ya he participado en muchas reuniones multidisciplinarias, incluso en las de municipios que contaban con mi análisis para cuestiones de óbito fetal, para el control de la mortalidad; siempre era muy enriquecedor porque yo aportaba detalles y decían: "Vaya, es verdad, eso está descrito en el expediente clínico pero no se envió". Ese intercambio post-resultado es clave: mi reporte ya salió listo, pero se pueden poner en contacto, conversamos y, si es necesario, hago una enmienda o redocumento después de una revisión al recibir los informes clínicos pendientes, aclarando qué hallazgos están relacionados con el caso.

Dra. Andrea Burke: Buscando justamente ese apoyo al obstetra, que es quien va a tomar las conductas y llevar el seguimiento de la paciente, que es lo más importante en el desenlace de la paciente en sí.

Dra. Nicoll Carvajal: Exactamente. Ellos son la punta que va a conversar, que va a hacer esa integración entre los hallazgos y la respuesta para la paciente. Por eso insisto mucho en nuestro modelo de relación; veo que nosotros en DB somos extremadamente abiertos a eso, tenemos un canal propio para hacerlo y a mí me agrada muchísimo. Pero siempre dejo bastante claro que, si es necesario, nos den una llamada o nos manden un WhatsApp, conversamos y lo pensamos juntos. Cuántas veces les confieso que he estado "en la cuerda floja" con un diagnóstico y, después de conversar con el obstetra, todo quedó claro y logramos transmitir lo que realmente ocurrió. Al fin y al cabo, la placenta es nuestra primera morada, ¿no? Una parte muy hermosa de nosotros; la primera morada de todo ser humano está allí.

Dra. Andrea Burke: Exactamente. Bueno, y en la evolución de esto, ¿cuál es el escenario de la patología fetoplacental en los diagnósticos complementarios de pruebas moleculares e inmunohistoquímica? ¿Cuál es su papel?

Dra. Nicoll Carvajal: Perfecto. Hoy en día, de manera general, la patología está necesitando de las pruebas complementarias. En especial para las enfermedades trofoblásticas gestacionales, las famosas molas, contamos con eso incluso como un requisito fundamental de la OMS. En su actualización de 2020 está establecido como obligatorio: para cerrar el diagnóstico de mola se necesita tener el estudio de genotipificación. Tienes que hacer ese análisis, ¿por qué? Porque muchas veces algunas alteraciones cromosómicas se van a manifestar con una morfología de vellosidad muy fea y se vuelve un diagnóstico muy desafiante para nosotros.

Si sé que había algún tipo de alteración cromosómica (que no sea la triploidía, que es propiamente esta transformación por la fecundación del óvulo por más de un espermatozoide), eso nos ayuda. Si tenemos sospecha de enfermedad trofoblástica tipo mola parcial y estamos en la duda con un aborto hidrópico, la inmunohistoquímica no lo resuelve, no será ella la que dé el diagnóstico; vamos a necesitar avanzar y requerir una prueba molecular. Ahí empieza el juego del estudio para confirmar hallazgos de infección viral en nuestras placentitis hematógenas: podemos buscar citomegalovírus (CMV), sífilis, toxoplasma, e incluso el parvovirus hoy ya lo logramos identificar con inmunohistoquímica, pero no siempre termina ahí. En esos casos desafiantes vamos a necesitar echar mano de pruebas complementarias como los test moleculares y la genotipificación.

Dra. Andrea Burke: Bien, ¿y cómo le ha llegado esto a los obstetras y ginecólogos? ¿Cómo pueden entender mejor este reporte y aprovechar la información que logramos dar en el análisis?

Dra. Nicoll Carvajal: Una de las cuestiones de la placenta que pongo sobre la mesa es que, como el análisis no es obligatorio, durante mucho tiempo no se hizo de rutina. Por lo tanto, muchos obstetras ni siquiera están acostumbrados a realizar la interpretación de este laudo, ¿no? Nosotros vamos y hacemos una descripción, por ejemplo, un reporte mío: "Placenta monocorial monoamniótica, con maduración compatible con el tercer trimestre gestacional presentando..." y a partir de ahí voy a hacer una serie de consideraciones donde hablo de la presencia o ausencia de infartos, de procesos inflamatorios crónicos (que son las vellositis), vamos a hablar sobre alteraciones hipóxico-isquémicas que se manifiestan en la histología como, por ejemplo, el aumento de los nudos sincitiales o la deposición intervellositaria de fibrina. Cada uno de esos puntos de mi reporte apunta a una información, solo que difícilmente voy a ser conclusiva si no entendí todo el contexto de la gestación.

Lo que puedo decir sobre la interpretación del reporte por parte del obstetra es que nosotros seguimos algunos consensos. Un consenso que yo sigo para la documentación es el Consenso de Ámsterdam, que sorprendentemente nació en 2014, ¡eso es súper reciente, es muy joven! Así que este formato de reporte estandarizado que seguimos sí requiere una atención por parte del obstetra. A mí me gusta mucho ser conclusiva; por ejemplo, colocar al final del laudo: "Nota: Los hallazgos histopatológicos están asociados a preeclampsia grave" o bien "Los hallazgos histopatológicos están asociados a la disrupción de la vasculogénesis y ocasionan insuficiencia placentaria". Normalmente solo logro ser así de conclusiva si sé la edad gestacional, especialmente, y si sé si hubo o no un determinado desenlace.

Por ejemplo, si en la información viene "control prenatal de alto riesgo" y es una placenta de menos de 34 semanas, y yo no identifiqué que las arteriolas estén engrosadas o con necrosis fibrinoide, no voy a favorecer que pueda ser una enfermedad... no voy a sugerir preeclampsia en ese reporte. Ahora, si tengo la información de que hubo preeclampsia y no identifiqué esos hallazgos clásicos, voy a buscar otras características que estén presentes dentro de esa condición, como por ejemplo la hipoplasia vellosa distal, que es un hallazgo muy común en pacientes que tienen preeclampsia antes de las 34 semanas y puede ser el norte que me guíe para cerrar ese diagnóstico.

Además del Consenso de Ámsterdam tenemos las guías del Colegio Brasileño y del Colegio Americano de Obstetricia (ACOG) que traen formas de interpretar; pero me gustaría reforzar lo que ya he comentado en otras respuestas: colega obstetra, si recibió un reporte de nuestra parte y no lo entendió, póngase en contacto, que conversamos y se lo explico.

Dra. Andrea Burke: Maravilloso. Estabas hablando de los consensos, existen estos criterios específicos para este tipo de análisis, por lo que esa conversación y correlación siempre es fundamental.

Dra. Nicoll Carvajal: Siempre es fundamental y siempre es enriquecedora, Andrea. Creo que para todas las partes; tanto para nosotros que lo vemos con frecuencia y a veces no sabemos si lo que estamos escribiendo tiene realmente utilidad práctica, como para el colega que lo está leyendo y no lo está logrando comprender.

Dra. Andrea Burke: Estupendo, la conversación es genial, pasaríamos aquí más tiempo conversando sobre patología fetoplacental porque es algo realmente un poco fuera de la rutina de todo el mundo, ¿no?, pero vemos que es muy importante y significativo para el manejo de la paciente. Gracias por haber venido, por haber aceptado y por la conversación y las explicaciones, que creo que son muy válidas; muchas gracias de verdad.

Dra. Nicoll Carvajal: Muchas gracias, Andrea. Refuerzo que me hizo muy feliz esta oportunidad. Creo que es la primera vez que puedo hablar públicamente en un ambiente como este de la importancia de lo que hago. Mi principal actividad hoy en día es que estudio la inteligencia artificial aplicada a la patología placentaria, de ese tamaño es mi encanto por la especialidad. Así que, además de tener una profesional comprometida, tienen a una profesional apasionada que está muy feliz. Así que una vez más, muchas gracias.

Dra. Andrea Burke: Qué bueno poder contar contigo en el equipo. Y recordando a todos que nuestro portafolio está abierto para todos estos exámenes y que también pueden tener el canal de acceso médico directo, que es un gran diferencial y es lo que buscamos. Muchas gracias, Nicoll.

Dra. Nicoll Carvajal: Gracias, Andrea.