Dra.
Andrea Burke: Hola,
sean muy bienvenidos a un episodio más de DB Cast. Mi nombre es Andrea Burke,
soy médica patóloga y gerente general de DB Patología. Hoy vamos a hablar un
poco sobre patología fetoplacental, un asunto tan específico y hermoso, y para
eso trajimos aquí a Nicoll, nuestra patóloga especialista. Bienvenida, Nicoll.
Dra.
Nicoll Carvajal:
Gracias. Hola a todos, muchas gracias por la invitación una vez más. Andrea,
soy Nicoll Carvajal, médica patóloga especialista en patología fetoplacental;
tengo una maestría en ginecología y obstetricia, es una especialidad que forma
parte de mi formación, le tengo mucho cariño y hoy es un gran momento para que
podamos conversar sobre esto. Sobre todo porque no es un tipo de examen dentro
de la patología que se haga de manera rutinaria, ¿no? Muchas veces en
laboratorios más pequeños se tiene un flujo un poco limitado, pero nosotros
dentro de DB tenemos la opción de poder trabajar con esta especialidad, así que
notamos lo rica que es en este escenario. Y bien, entonces...
Dra.
Andrea Burke:
Bueno, Nicoll, esta patología es un diferencial de DB; tenemos la especialidad
en nuestro portafolio, lo cual es muy importante y enriquecedor, y quería
escuchar de tu parte cómo puede esto ayudar a nuestro obstetra que está del
otro lado.
Dra.
Nicoll Carvajal:
Perfecto. Como la mayoría de las gestaciones ocurren bien, Andrea, este es un
examen que no es obligatorio, sino que queda a criterio de nuestro colega
obstetra si considera que se necesita o no el análisis de anatomía patológica
en la placenta. ¿Y cuándo define si lo necesita? Dependiendo de las condiciones
clínicas maternas o fetales, o de los desenlaces inminentes en la gestación.
Todo venía súper bien, pero de repente la paciente llega a la emergencia con un
pico hipertensivo y evoluciona a una preeclampsia. Nosotros, dentro de la
patología, tenemos hallazgos histopatológicos patognomónicos íntimamente
relacionados con esa condición. Entonces, si hubo una repercusión clínica y nos
mandas la placenta, podemos ser conclusivos y asertivos con respecto a esa
alteración.
Con esto
quiero decir que podemos traer respuestas que corroboren o que expliquen los
eventos o desenlaces desfavorables. La patología entra con ese carácter, tanto
elucidativo como corroborativo para confirmar. Como también tenemos esta
cuestión legal involucrada dentro de los desenlaces, es una forma de
documentar, ¿no? Nosotros somos el estándar de oro (gold standard) de
los diagnósticos y logramos hacer eso: casar las informaciones con los
obstetras y aportar datos, prevenir alteraciones de enfermedades futuras o
prevenir alteraciones que puedan presentarse o manifestarse en una segunda
gestación, tranquilizar a las madres y tranquilizar a los obstetras con
relación a los hallazgos. Así que creo que está muy relacionado con eso, tanto
con explicar como con documentar.
Como la
placenta es un órgano transitorio relacionado con un proceso fisiológico de
nosotras las mujeres, forma parte de un escenario de vida, de celebración; por
lo tanto, cuando tenemos algún desenlace materno o fetal desfavorable, podemos
contar con su análisis como un contexto de pistas o, al menos, un contexto de
alteraciones que hayan contribuido a ese desenlace. Cuando me preguntas cuáles
son las posibilidades, qué es lo que puede abarcar, las principales cuestiones
en las que pensamos son las infecciosas; por ejemplo, las que están
relacionadas con infecciones ascendentes, así como también tenemos las
infecciones hematógenas como la toxoplasmosis, la sífilis congénita o el
citomegalovirus. Estas son situaciones que el colega obstetra va experimentando
a lo largo del control prenatal en su práctica, pero nosotros en patología
logramos cerrar ese diagnóstico, logramos traerlo de forma conclusiva a punto
de que sirva tanto para una gestación futura y su seguimiento, como para
esclarecer esa primera situación que ocurrió.
Además de
las cuestiones infecciosas, vamos a poder tener malformaciones; por ejemplo,
alteraciones del cordón umbilical que van a estar relacionadas con hipoflujos y
eventos, como cuando el bebé dejó de crecer, es decir, una restricción del
crecimiento intrauterino (RCIU). ¿Será que esa placenta tiene algún tipo de
alteración que pueda justificar eso? ¿Será que tenemos una placenta que se
desarrolló bien durante un período y en determinado momento evolucionó con una
alteración, como sucede en los casos de preeclampsia? Entonces, son esas...
Dra.
Andrea Burke: ¿Y
esos análisis se realizan durante el examen anatomopatológico?
Dra.
Nicoll Carvajal:
Sí, perfecto. Cuando analizamos la placenta, nos enfocamos en tres regiones. La
primera va a ser el cordón umbilical, que es donde vamos a buscar nudos,
lesiones específicas, evaluar la vasculatura y cómo se inserta en esa placenta.
De ahí pasamos a la parte de las membranas, donde buscamos esas infecciones que
mencioné y señales de sangrado. Y luego pasamos a la parte del parénquima
placentario, que es donde podemos encontrar los infartos, tanto antiguos como
recientes. A veces podemos ver que la placenta está edematizada, ¿y por qué
está edematizada? ¿Hay algún proceso infeccioso o inflamatorio ocurriendo? ¿Fue
por la manipulación de la cesárea? ¿Qué pasó aquí? Principalmente la sífilis
cursa con una placenta bastante, bastante hinchada, con un aspecto pálido; son
cosas que nuestro colega obstetra puede ver en la sala de parto y que nosotros
vamos a corroborar. Entonces, mi análisis macroscópico visual e histológico
muestra sus correlaciones.
Es
importante que tengamos conciencia de que este órgano se desarrolla de una
manera continua. Al final de la gestación, podemos tener algunas alteraciones
que van a ser normales, ¿de acuerdo? A partir de las 37 semanas, tener algunas
áreas de infarto no es un problema. Pero cuando sabemos que es una placenta
inmadura, de un pretérmino extremo, y tiene estas alteraciones, si logramos
documentar eso, podemos señalarle al colega obstetra que hubo un problema
local; que no fue, por ejemplo, una negligencia, ni un error, ni una cuestión
específica, sino del funcionamiento de la placenta misma.
Dra.
Andrea Burke: Oh,
muy bien. ¿And cómo es el día a día de esto, no? Cómo es el análisis en sí, los
desafíos, el análisis macroscópico, microscópico... cuéntame más.
Dra.
Nicoll Carvajal:
Perfecto. Cuando recibimos una placenta, a veces viene con poca información,
hay escasez de informes clínicos, así que comenzamos principalmente por la
macroscopía. En el aspecto visual de la macro, voy a mirar principalmente la
coloración. Si tengo una placenta de color marrón o castaño, tengo una placenta
que sangró. Cuando hablamos de coloración, nos referimos a la coloración de las
membranas. Cuando miramos una placenta con una coloración verdosa, ¿de qué nos
acordamos? Del meconio, ¿verdad?, pigmento meconial. Cuando tenemos una
placenta amarillenta y grumosa, vamos a pensar en procesos infecciosos. Esto es
algo que el obstetra nota cuando tiene la placenta en la mano, porque es
práctico; a partir del momento del alumbramiento, ellos hacen su análisis, la
manipulación, buscan sangrados o alteraciones. Entonces, en ese momento, su
interpretación y su cuidado se reflejan en nuestra macroscopía.
Y cuando
comenzamos a trabajar aquí en DB, vine a São Paulo e hicimos un entrenamiento
con el equipo de macroscopistas, todo para estandarizar este análisis. Como es
un órgano grande, vamos a necesitar seleccionar las áreas de interés. Así que
el desafío comienza en la macro y luego parte hacia la histología. Cuando
llegamos a la histología, la placenta cambia de figura en cada trimestre. En el
primer trimestre es de una forma, en el segundo trimestre es de otra y en el
tercero es de otra. Ese progreso de maduración nos cuenta la historia del bebé.
Si sé la edad gestacional y estoy viendo que tiene un retraso en la maduración,
¿por qué ocurrió eso? O si tiene una maduración acelerada, se transformó en una
placenta de tercer trimestre estando en el segundo trimestre. ¿Qué fue lo que
pasó aquí? ¿Hubo hipoflujo? ¿Es hipoxia crónica relacionada con la madre?
¿Hipoxia crónica relacionada con el feto? Todo eso lo podemos ver.
Dentro de
los desafíos que me preguntaste, siempre tenemos que pensar en esto: las
cuestiones infecciosas e inflamatorias. Si hay una infección con
corioamnionitis, que principalmente ya viene en el informe clínico (el
nacimiento, la secreción y todo), es fácil de identificar. Pero cuando hablamos
de infecciones hematógenas del grupo TORCH (toxoplasma, rubéola,
citomegalovirus, herpes, sífilis), es difícil de ver. El diagnóstico de la
placenta está en el detalle, está en el mayor aumento del microscopio.
Dra.
Andrea Burke: ¿Y
hay exámenes complementarios que te ayudan en ese proceso?
Dra.
Nicoll Carvajal:
Con certeza. Muchas veces miramos y decimos: "vaya, esta placenta tiene
toda la cara de una infección hematógena", pero no logré identificar de
hecho una inclusión viral, no la encontré en las vellosidades. Entonces hago la
inmunohistoquímica y la encuentro. La inmunohistoquímica es un test
complementario al que necesitamos recurrir con frecuencia. El obstetra que
recibe ese reporte verá reflejado: "se recomienda este estudio
inmunohistoquímico para la investigación de proceso infeccioso o infección
viral". Forma parte de nuestra rutina, por más que la placenta sea un
estudio anatomopatológico muy específico, también necesita de estos exámenes
complementarios.
Y avanzamos
más: no siempre voy a lograr hacer el diagnóstico de la placenta con
inmunohistoquímica. En los casos de enfermedad trofoblástica gestacional con
sospecha de mola, a veces la histología y la inmunohistoquímica no lo
resuelven. Si tengo duda entre una mola completa y una mola parcial, de
acuerdo, la inmuno va a ser útil. Ahora, si tengo una duda entre mola y aborto
hidrópico, y esa mola resulta ser parcial, la inmuno no va a contar toda la
historia. Vamos a necesitar pruebas genéticas o pruebas moleculares para
hacerlo. Así que es una serie de desafíos, pero que con conversación,
intercambio de ideas y el entendimiento del lado del obstetra sobre el
desenlace, logramos ser conclusivos.
Dra.
Andrea Burke: Y eso
es un desafío también para el obstetra, ¿no?, el análisis de ese reporte,
entender lo que estamos describiendo. ¿Qué es lo que pasa muchas veces? El
control prenatal se realiza en la unidad básica de salud y este bebé nace en la
atención terciaria. El prenatal está bien, la cartilla está bien hecha, pero
también hay algunas lagunas para ellos; a veces no es solo falta de
conocimiento, existen vacíos durante la gestación. Esa es una indicación para
hacer el examen anatomopatológico de la placenta: un control prenatal
incompleto. Tienen que mandárnosla, porque a veces el colega va a asumir una
responsabilidad de manejo que en realidad era placentaria.
Dra.
Nicoll Carvajal: Y
esto involucra también al ginecólogo que hará el seguimiento posterior, además
del externo. Es una cuestión un poco delicada cuando piensas en un desenlace
desfavorable, incluso a veces con una muerte, ¿no?, óbito fetal intrauterino
que no debió suceder. El médico necesita respaldarse, inclusive con el reporte
de la placenta como un documento. Nosotros vamos a confirmar histológicamente
aquello que él vivió en la práctica, y él puede hacer uso del reporte como una
justificación tanto para la paciente como para la dirección del hospital,
regulación y todas esas cuestiones; trabajamos juntos en ese sentido. Y en la
duda, si hay duda, mándenla, no dejen de mandarla. Creo que es una oportunidad
que tenemos juntos de hacer un diagnóstico, una elucidación y dar una buena
respuesta tanto a la madre como a los colegas.
Llamo la
atención sobre el hecho de que cuando converso sobre patología placentaria no
solo se interesa el obstetra, sino también los pediatras. Porque a veces tienes
un bebé que nació bien, pero a las 42 o 72 horas se pone mal y termina en la
UCI. En esos casos, guarden la placenta en el refrigerador; esa es una
orientación que damos. La placenta puede quedarse en una bolsa plástica de 72
horas a una semana en un ambiente refrigerado. Viene al laboratorio con
nosotros, la colocamos en formol y todavía está viable. Así que si pudiera dar
una sugerencia para el personal que trabaja en hospitales terciarios y que
atiende muchos casos obstétricos o prenatales de alto riesgo, es que tengan un
refrigerador y las almacenen. Si el bebé o la madre no evolucionan bien,
mándenla con nosotros.
Dra.
Andrea Burke: Y eso
entra también en la parte de la fase preanalítica, ¿no? La placenta es un
órgano específico en el que esa cuestión preanalítica de la fijación tiene sus
particularidades, y con la que conseguimos mucha información a pesar de ese
tiempo extra.
Dra.
Nicoll Carvajal:
Perfecto. La recomendación oficial que está en los libros, ¿qué es lo que
indica? Si el bebé nació bien, la mamá está bien y el prenatal fue excelente,
guárdela por 72 horas. A las 72 horas, si todo va bien con el bebé, se puede
desechar para ser incinerada. Si quedó alguna duda, se queda la semana completa
dentro del refrigerador. La logística detrás de esto es la siguiente: la
placenta no va directo a la basura común, se incinera; por lo tanto, se
resguarda en el ambiente refrigerado durante el período en el que pasa el
próximo profesional a retirarla. Si introduces esto en la rutina de recolección
cada 72 horas, logras respetar esa orientación y la tienes allí de apoyo. Si se
necesitó, nos la mandan; si no se necesitó, adiós.
Dra.
Andrea Burke:
Exactamente, sirve definitivamente como un apoyo, ¿no? Literalmente es así. No
queremos hacer diagnósticos de enfermedades en un proceso tan natural y hermoso
como es la gestación, pero si llega a haber algún problema, podemos y debemos
analizar la placenta, porque si tiene alguna alteración, me comprometo con
ustedes a que la vamos a encontrar y la vamos a señalar. Y esa comunicación es
lo importante, creo que es lo que define el que tengamos todos los datos en ese
momento del análisis, lo cual entra en la parte preanalítica del
direccionamiento de la placenta hacia nosotros, ¿verdad?
Dra.
Nicoll Carvajal:
Perfecto. Tiene que venir bien identificada, pero ¿con qué? Si yo tuviera que
elegir un solo dato clínico crítico para este análisis, sería la edad
gestacional. Eventos de infarto, sangrado o cualquier cosa antes de las 34
semanas no deberían ocurrir; si pasan, tendrán repercusión. En cambio, si es
una placenta que, aunque esté pequeñita, ya pasó de las 37 semanas, el bebé ya
podría nacer bien, ¿cómo me voy a poner a decir que tiene alteraciones? Voy a
dejar a la madre preocupada y al obstetra sin entender mis hallazgos. Lo voy a
reportar, pero no voy a ser conclusiva porque no tengo la edad gestacional.
Si la
placenta progresa en estos tres trimestres, va a madurar de acuerdo con su
salud. Si sé la edad gestacional y veo que esta placenta no debería estar tan
desarrollada pero se aceleró (tiene una maduración acelerada), probablemente
hubo hipoxia. ¿Y de dónde viene esa hipoxia?, ¿del leito vascular materno o del
leito vascular fetal? Lo podemos elucidar, lo podemos decir. Pero esa es una
información muy importante que tiene que venir con la muestra. Así que
aprovecho este momento de nuestro pódcast para señalarles: obstetras, colegas
obstetras y pediatras, cuenten con nosotros como un examen de apoyo, pero estén
atentos a esta necesidad; es un órgano que se desarrolla junto con el bebé y si
no sabemos la edad, se nos pueden pasar algunas cosas.
Dra.
Andrea Burke: Y
cuando el obstetra recibe este reporte y todavía tiene alguna duda, o quiere
entenderlo mejor o discutirlo, nosotros tenemos los canales de atención. Creo
que eso también es un gran diferencial en el post-análisis y en el manejo, ya
que logramos esa comunicación directa con el patólogo.
Dra.
Nicoll Carvajal:
Perfecto. Dentro de DB tenemos un canal propio donde nos pueden contactar, y
muchos de nosotros, la mayoría, insistimos en eso, ¿no? Yo soy un ejemplo.
Cuando me pasan datos como: "Ah, doctora, tal hospital se comunicó porque
le gustaría conversar con usted sobre un caso específico que quieren publicar o
del que quieren hacer un reporte de caso", ¡vaya, qué delicia! Yo hasta
les paso mi número de WhatsApp, les digo: "miren, díganles que me manden
un mensaje".
A mí
también me dan ganas de documentar esos casos tan especiales; me encantaría
hacer un reporte de caso, pero no puedo hacerlo sin la autorización ética, es
algo que tenemos que hacer juntos. Así que si surge algo muy interesante y el
fin es académico, el diagnóstico ya está hecho, pero nuestros canales también
pueden abrirse para eso.
Dra.
Andrea Burke: Y le
damos ese respaldo al obstetra que está acompañando el caso y viviendo la
clínica, ¿no?
Dra.
Nicoll Carvajal:
Exactamente. También existen casos desafiantes en la rutina, ¿no? ¿Casos
desafiantes dentro de la rutina del examen anatomopatológico? Ah, tenemos
varios. Uno de los principales, que a veces los colegas nos mandan con signos
de interrogación y confieso que es desafiante para nosotros también, son los
casos de abortos hidrópicos o las sospechas de enfermedad trofoblástica
gestacional tipo mola. Cuando miramos las vellosidades de los restos
placentarios que recibimos, el colega obstetra nos cuestiona porque observó la
salida de material voluminoso en el legrado y nos pregunta si es un aborto
hidrópico o una enfermedad gestacional tipo mola. Al observar ese tipo de
vellosidades, se ven aumentadas de tamaño y encuentras un trofoblasto un poco
más proliferado; todo esto puede estar relacionado tanto con alteraciones
genéticas y cromosómicas no molares como con molares.
Si estás
observando ese aspecto microscópico e identificas un eritrocito nucleado,
significa que había un feto allí, aunque ellos no lo hayan identificado. Cuando
vemos restos fetales dentro de esos restos placentarios, pensamos: "un
momento, esto realmente puede ser una enfermedad, pero no va a ser una mola
completa, sino una mola parcial". De acuerdo, ¿qué más tengo que mirar
aquí para definir si es un aborto o si realmente es una mola? Evaluamos otras
atipias, la presencia de cisternas, el acúmulo de líquido y todo lo demás; pero
también podemos contar con pruebas complementarias, podemos hacer un estudio
inmunohistoquímico para hacer estas diferenciaciones.
Otro
diagnóstico desafiante es el de las infecciones hematógenas. Tenemos ahí una
placenta de 500 o 600 gramos, tenemos una serie de laminillas con cortes para
analizar y tenemos que buscar una infección viral, tenemos que buscar una
inclusión viral. La celularidad de la placenta es muy delicada; vas a tener
algunas células del trofoblasto que tienen sus propias pseudoinclusiones por
naturaleza, vas a ver algunas calcificaciones que te van a recordar a las
alteraciones por herpes zóster. Si no tenemos una noción, un norte de que le
pasó algo a esa paciente o la información de una serología, cuando estás
haciendo la lectura de 5 o 6 láminas es difícil encontrar esos hallazgos. Tiene
que haber un direccionamiento. Es desafiante, sí; la celularidad de la placenta
misma es específica, algunas infecciones van a traer una hipercelularidad
dentro de la vellosidad donde te vas a confundir hasta para saber quién es una
célula de Hofbauer y quién es un virus.
Dra.
Andrea Burke: Y eso
entra un poco en el desafío de las informaciones clínicas que necesitamos tener
para esa correlación anatomopatológica clínica, que es lo que da el
direccionamiento y un diagnóstico adecuado.
Dra.
Nicoll Carvajal:
Perfecto, Andrea. Me gusta decir que difícilmente voy a poder trabajar sola en
la anatomía placentaria. ¿Por qué? Especialmente cuando estás hablando de un
órgano que tiene un proceso de desarrollo y de maduración que encaja con su
edad gestacional; si no tengo esa información del colega, puedo hacer algún
tipo de conclusión que no sea adecuada. Te voy a dar un ejemplo: los infartos
placentarios antes de las 34 semanas de edad gestacional no deben ocurrir.
Aunque sea un infarto pequeño que no avance más del 5% del parénquima, no
debería estar ahí. Pero si no sé que esa placenta tiene menos de 34 semanas, me
quedo en una especie de limbo entre "¿esto es patológico o puede ser
fisiológico?".
Necesito
contar con esa información del colega. Entendemos que en el ajetreo del centro
obstétrico a veces es un poco difícil, a lo mejor se le dio toda la atención a
la paciente pero el llenado del documento se quedó atrás, y luego hay que
buscar al médico de guardia para que firme y no le pone los datos; eso limita
profundamente nuestro análisis. Siempre digo que debo tener mucho cuidado con
el tipo de hallazgo y el tipo de reporte que voy a emitir, porque esos mismos
hallazgos pueden estar presentes en un contexto de normalidad en una placenta
de 40 semanas, pero si no es así, es patológica. ¿Y qué pasa entonces? Doy un
diagnóstico, soy conclusiva, la paciente no tuvo repercusión clínica y se queda
muy preocupada. Y el colega obstetra lo va a extrañar, va a decir: "Pero
Dios mío, todo estaba bien aquí, ¿por qué esta área va a ser un
problema?".
Por eso a
veces nos reservamos; es muy común que el reporte de la placenta no venga
conclusivo, sino descriptivo, y al final recibes una nota que dice: "Se
requiere correlación clínica para una adecuada interpretación diagnóstica".
Es difícil considerar aquello que no sabemos; si no viene información, no puedo
avanzar, exacto. ¿Cómo solucionamos esto? Con un canal abierto con el patólogo.
El patólogo y el obstetra pueden hablar cara a cara. Yo ya he participado en
muchas reuniones multidisciplinarias, incluso en las de municipios que contaban
con mi análisis para cuestiones de óbito fetal, para el control de la
mortalidad; siempre era muy enriquecedor porque yo aportaba detalles y decían:
"Vaya, es verdad, eso está descrito en el expediente clínico pero no se
envió". Ese intercambio post-resultado es clave: mi reporte ya salió
listo, pero se pueden poner en contacto, conversamos y, si es necesario, hago
una enmienda o redocumento después de una revisión al recibir los informes
clínicos pendientes, aclarando qué hallazgos están relacionados con el caso.
Dra.
Andrea Burke:
Buscando justamente ese apoyo al obstetra, que es quien va a tomar las
conductas y llevar el seguimiento de la paciente, que es lo más importante en
el desenlace de la paciente en sí.
Dra.
Nicoll Carvajal:
Exactamente. Ellos son la punta que va a conversar, que va a hacer esa
integración entre los hallazgos y la respuesta para la paciente. Por eso
insisto mucho en nuestro modelo de relación; veo que nosotros en DB somos
extremadamente abiertos a eso, tenemos un canal propio para hacerlo y a mí me
agrada muchísimo. Pero siempre dejo bastante claro que, si es necesario, nos
den una llamada o nos manden un WhatsApp, conversamos y lo pensamos juntos.
Cuántas veces les confieso que he estado "en la cuerda floja" con un
diagnóstico y, después de conversar con el obstetra, todo quedó claro y
logramos transmitir lo que realmente ocurrió. Al fin y al cabo, la placenta es
nuestra primera morada, ¿no? Una parte muy hermosa de nosotros; la primera
morada de todo ser humano está allí.
Dra.
Andrea Burke:
Exactamente. Bueno, y en la evolución de esto, ¿cuál es el escenario de la
patología fetoplacental en los diagnósticos complementarios de pruebas
moleculares e inmunohistoquímica? ¿Cuál es su papel?
Dra.
Nicoll Carvajal:
Perfecto. Hoy en día, de manera general, la patología está necesitando de las
pruebas complementarias. En especial para las enfermedades trofoblásticas
gestacionales, las famosas molas, contamos con eso incluso como un requisito
fundamental de la OMS. En su actualización de 2020 está establecido como
obligatorio: para cerrar el diagnóstico de mola se necesita tener el estudio de
genotipificación. Tienes que hacer ese análisis, ¿por qué? Porque muchas veces
algunas alteraciones cromosómicas se van a manifestar con una morfología de
vellosidad muy fea y se vuelve un diagnóstico muy desafiante para nosotros.
Si sé que
había algún tipo de alteración cromosómica (que no sea la triploidía, que es
propiamente esta transformación por la fecundación del óvulo por más de un
espermatozoide), eso nos ayuda. Si tenemos sospecha de enfermedad trofoblástica
tipo mola parcial y estamos en la duda con un aborto hidrópico, la
inmunohistoquímica no lo resuelve, no será ella la que dé el diagnóstico; vamos
a necesitar avanzar y requerir una prueba molecular. Ahí empieza el juego del
estudio para confirmar hallazgos de infección viral en nuestras placentitis
hematógenas: podemos buscar citomegalovírus (CMV), sífilis, toxoplasma, e
incluso el parvovirus hoy ya lo logramos identificar con inmunohistoquímica,
pero no siempre termina ahí. En esos casos desafiantes vamos a necesitar echar
mano de pruebas complementarias como los test moleculares y la
genotipificación.
Dra.
Andrea Burke: Bien,
¿y cómo le ha llegado esto a los obstetras y ginecólogos? ¿Cómo pueden entender
mejor este reporte y aprovechar la información que logramos dar en el análisis?
Dra.
Nicoll Carvajal:
Una de las cuestiones de la placenta que pongo sobre la mesa es que, como el
análisis no es obligatorio, durante mucho tiempo no se hizo de rutina. Por lo
tanto, muchos obstetras ni siquiera están acostumbrados a realizar la
interpretación de este laudo, ¿no? Nosotros vamos y hacemos una descripción,
por ejemplo, un reporte mío: "Placenta monocorial monoamniótica, con
maduración compatible con el tercer trimestre gestacional presentando..."
y a partir de ahí voy a hacer una serie de consideraciones donde hablo de la
presencia o ausencia de infartos, de procesos inflamatorios crónicos (que son
las vellositis), vamos a hablar sobre alteraciones hipóxico-isquémicas que se
manifiestan en la histología como, por ejemplo, el aumento de los nudos
sincitiales o la deposición intervellositaria de fibrina. Cada uno de esos
puntos de mi reporte apunta a una información, solo que difícilmente voy a ser
conclusiva si no entendí todo el contexto de la gestación.
Lo que
puedo decir sobre la interpretación del reporte por parte del obstetra es que
nosotros seguimos algunos consensos. Un consenso que yo sigo para la
documentación es el Consenso de Ámsterdam, que sorprendentemente nació en 2014,
¡eso es súper reciente, es muy joven! Así que este formato de reporte
estandarizado que seguimos sí requiere una atención por parte del obstetra. A
mí me gusta mucho ser conclusiva; por ejemplo, colocar al final del laudo: "Nota:
Los hallazgos histopatológicos están asociados a preeclampsia grave" o
bien "Los hallazgos histopatológicos están asociados a la disrupción de
la vasculogénesis y ocasionan insuficiencia placentaria". Normalmente
solo logro ser así de conclusiva si sé la edad gestacional, especialmente, y si
sé si hubo o no un determinado desenlace.
Por
ejemplo, si en la información viene "control prenatal de alto riesgo"
y es una placenta de menos de 34 semanas, y yo no identifiqué que las
arteriolas estén engrosadas o con necrosis fibrinoide, no voy a favorecer que
pueda ser una enfermedad... no voy a sugerir preeclampsia en ese reporte.
Ahora, si tengo la información de que hubo preeclampsia y no identifiqué esos
hallazgos clásicos, voy a buscar otras características que estén presentes
dentro de esa condición, como por ejemplo la hipoplasia vellosa distal, que es
un hallazgo muy común en pacientes que tienen preeclampsia antes de las 34
semanas y puede ser el norte que me guíe para cerrar ese diagnóstico.
Además del
Consenso de Ámsterdam tenemos las guías del Colegio Brasileño y del Colegio
Americano de Obstetricia (ACOG) que traen formas de interpretar; pero me
gustaría reforzar lo que ya he comentado en otras respuestas: colega obstetra,
si recibió un reporte de nuestra parte y no lo entendió, póngase en contacto,
que conversamos y se lo explico.
Dra.
Andrea Burke:
Maravilloso. Estabas hablando de los consensos, existen estos criterios
específicos para este tipo de análisis, por lo que esa conversación y
correlación siempre es fundamental.
Dra.
Nicoll Carvajal:
Siempre es fundamental y siempre es enriquecedora, Andrea. Creo que para todas
las partes; tanto para nosotros que lo vemos con frecuencia y a veces no
sabemos si lo que estamos escribiendo tiene realmente utilidad práctica, como
para el colega que lo está leyendo y no lo está logrando comprender.
Dra.
Andrea Burke:
Estupendo, la conversación es genial, pasaríamos aquí más tiempo conversando
sobre patología fetoplacental porque es algo realmente un poco fuera de la
rutina de todo el mundo, ¿no?, pero vemos que es muy importante y significativo
para el manejo de la paciente. Gracias por haber venido, por haber aceptado y
por la conversación y las explicaciones, que creo que son muy válidas; muchas
gracias de verdad.
Dra.
Nicoll Carvajal:
Muchas gracias, Andrea. Refuerzo que me hizo muy feliz esta oportunidad. Creo
que es la primera vez que puedo hablar públicamente en un ambiente como este de
la importancia de lo que hago. Mi principal actividad hoy en día es que estudio
la inteligencia artificial aplicada a la patología placentaria, de ese tamaño
es mi encanto por la especialidad. Así que, además de tener una profesional
comprometida, tienen a una profesional apasionada que está muy feliz. Así que
una vez más, muchas gracias.
Dra.
Andrea Burke: Qué
bueno poder contar contigo en el equipo. Y recordando a todos que nuestro
portafolio está abierto para todos estos exámenes y que también pueden tener el
canal de acceso médico directo, que es un gran diferencial y es lo que
buscamos. Muchas gracias, Nicoll.
Dra. Nicoll Carvajal: Gracias, Andrea.
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