EL HEMOGRAMA UN ANALISIS MULTIFACETICO

 

Dra. Andrea Burke: Hola. Mi nombre es Andrea Burke, soy médica patóloga y gerente general de DB Patología. Hoy vamos a hablar sobre el hemograma con la profesora doctora Nicoll Carvajal. Sea bienvenida, profesora.

Dra. Nicoll Carvajal: Gracias, Andrea. Agradezco inicialmente al grupo DB por esta oportunidad, este gran espacio para hacer un pódcast y tener una charla saludable para todos, ¿no?, para que todos logren entender más sobre el hemograma.

Dra. Andrea Burke: Para iniciar esta conversación, profesora, me gustaría que hablara un poco sobre la importancia de la prueba del hemograma.

Dra. Nicoll Carvajal: Entonces, el hemograma, como se ha comentado, es el examen más solicitado en la práctica clínica; está presente en hasta el 72% de todas las solicitudes. El hemograma va, por un lado, desde un examen de alta complejidad hasta un examen simple. Las personas piensan que es un examen simple, pero es una prueba tan compleja que con ella logramos hacer el diagnóstico de varias enfermedades crónicas o subclínicas; desde procesos reaccionales como los infecciosos, hasta la leucemia mieloide crónica, por lo que es un examen multifacético. En pacientes con anemias posteriores a una cirugía bariátrica hoy en día, o en la anemia ferropénica, logramos hacer un cribado y de ahí direccionar.

Así pues, es el examen más solicitado y el gran clasificador; es la prueba que direcciona gran parte de los diagnósticos, no solo en enfermedades hematológicas, oncológicas e infecciosas, sino también en el paciente que se hace exámenes todos los días en terapia intensiva, por lo que es un examen crucial. Tiene un pragmatismo diferente porque posee esa característica de ser un examen de alta complejidad. Principalmente cuando empezamos a modernizar la prueba y a entrar en el ámbito de un examen que se empieza a revisar minuciosamente cuando está alterado.

Dra. Andrea Burke: Pensando en eso, profesora, ¿qué puntos debemos tomar en cuenta cuando vamos a iniciar la prueba en la fase preanalítica?, ¿qué es lo que tenemos que evaluar?

Dra. Nicoll Carvajal: Sí, pensando en la fase preanalítica más hacia la parte laboral y no solo clínica, en el hemograma es fundamental que, al ser un examen con un acceso fácil de recolección (está bien, raramente hay problemas en la punción venosa), pensemos en algo esencial: si se recolecta, no hay que cuidar solo el volumen, sino tener mucho cuidado con algunos problemas del hemograma asociados al transporte y, principalmente, al tiempo. El hemograma es un examen que debe realizarse siempre el mismo día, como máximo en 24 horas. Lo ideal es procesar este examen en condiciones adecuadas de recolección en 4, 8, 12 o máximo 18 horas, porque de lo contrario empieza a sufrir interferencias por el propio anticoagulante; el examen se empieza a degradar y terminamos liberando, o corremos el riesgo de liberar, un resultado falso con interferentes de la fase preanalítica. Por lo tanto, tiene que hacerse el mismo día, máximo en 24 horas; es importante que esto les quede claro a cualquiera de los colegas y que se entienda, de manera general, que es un examen excelente pero que tiene este prerrequisito preanalítico.

Dra. Andrea Burke: Y pensando en eso, profesora, hoy en día, en cuanto a las metodologías, ¿bajo qué principios trabajamos con el hemograma?

Dra. Nicoll Carvajal: El hemograma surgió en los años 50 y 60 por unos hermanos; Wallace fue el pionero en desarrollar una tecnología de impedancia y desarrolló un equipo que era muy rudimentario. Medía la hemoglobina en un solo punto, y por el otro lado era muy difícil diluir los leucocitos y contar las plaquetas. Después llegó la tecnología por impedancia, que era una tecnología muy antigua, hasta cierto punto arcaica, que fue evolucionando al punto de que, principalmente a inicios de los años 80 hacia los 90 con el advenimiento del virus del VIH, se comenzó a introducir una nueva tecnología y ahí el examen se volvió muy potente con el uso de láser y citometría de flujo. Con esta introducción, el hemograma pasa a ser capaz de contar 5 poblaciones celulares de la sangre.

Y ahí sí, empiezas a tener no solo nuevos parámetros, sino que, solo con esa introducción, cuentas con una tecnología potente capaz de realizar un examen que puede contar hasta 500,000 leucocitos y diferenciar todos sus subtipos, dar alarmas de células inmaduras, traer el plaquetograma al hemograma, el eritrograma con dos tipos de RDW, el hemograma con el índice de granulocitos inmaduros (IG), o contar, identificar y alertar que existen linfocitos anormales o blastos. Así que es un examen multifacético con tecnología láser. Y ahora con el láser, ya que existe uno capaz de identificar y excitar, vamos a entrar en la tecnología de reticulocitos y plaquetas inmaduras.

Es un examen tan potente ahora (y es necesario que se entienda esto) que va a ser capaz de evaluar a un paciente post-quimioterapia o post-transplante de médula ósea. El hemograma, no hablando solo de la parte clínica, va a ser capaz de ser utilizado —y ya se usa— en pacientes renales antes de la diálisis, post-diálisis, en la respuesta al transplante renal y en la respuesta al uso de eritropoyetina. Así que termina siendo un examen multifacético que revela muchísimas cosas e informaciones; son más de 55 parámetros en un examen que no para de evolucionar. Es una prueba muy potente que exige una pericia muy grande para ser evaluada, ya que a veces tenemos tanta información en un solo pedazo de papel.

Dra. Andrea Burke: Perfecto. Pensando en que ya hablamos de la fase preanalítica y de la metodología del equipo, ¿cuál es uno de los factores más importantes a partir de este aspecto para hablar de la calidad del examen, relacionado con el mantenimiento de los equipos hoy en día?

Dra. Nicoll Carvajal: Bien, este punto es esencial y dentro de estos elementos, algunos son vitales. El equipo tiene que contar con controles en 3 niveles para que sepamos qué tan reproducible es; tiene que tener una muestra interna, un control interno, que es lo que llamamos una muestra retenida o muestra transportada, la cual mide la reproducibilidad de este examen. Así logramos decir qué tan eficaces están siendo esas máquinas, porque a pesar de ser máquinas, pueden fallar. Entonces, un hemograma es un examen de alta calidad, y al mismo tiempo, debemos tener un control interno y realizar una evaluación dentro del hemograma con todos los analistas.

Por ejemplo, si trabajas con 20 analistas o 200 analistas, todos tienen que entender el mismo tipo de proceso del hemograma. Y cuando trabajas en el hemograma con series de producción de 30,000 o 100,000, o incluso 30 hemogramas por día, todos ellos tienen que estar bien hechos, ya sea en serie o no. Es un examen que, en términos de procesamiento, tiene que hacerse bien hecho. Discutimos mucho si la homogeneización (que normalmente se hace antes) puede ser realizada previamente, ya que las máquinas también homogeneizan; así que es un examen en el que todo, tanto el volumen como la homogeneización, cuenta. Cualquiera de estos procesos analíticos mal realizados puede generar fallas en el hemograma.

Dra. Andrea Burke: Sí. Entrando en este tema, empezamos a hablar un poco sobre la estandarización, ¿no? ¿Cuáles son las recomendaciones hoy en día para la estandarización del hemograma?

Dra. Nicoll Carvajal: Desde el año 2005 tenemos un organismo llamado ICSH, que es un comité internacional del consejo de estandarización en hematología, principalmente de la parte laboratorial, que preconiza todos los procedimientos de hematología de laboratorio. A partir de esos protocolos, y dentro de estos sitios web (algunos de los cuales ya están traducidos), tenemos recomendaciones del propio hemograma. Esto surgió con Carol Briggs y con un grupo internacional en el que al principio no había latinoamericanos, y se comenzó a estandarizar que el hemograma debe ser leído al microscopio cuando está alterado.

Traduciendo esto, ¿qué significa? Existen criterios para revisar la laminilla (que en algunos servicios llaman apertura de frotis), y siguiendo estos criterios tenemos que observar cuándo el hemograma da alterado, y el analista tiene que estar atento porque va a examinar el hemograma. Por ejemplo, si realizo nuevamente 30,000 hemogramas, y si hago del 10% al 20% de las revisiones visuales, tengo que saber si el paciente tiene una anemia macrocítica. Si determiné que reviso el VCM por encima de 105 fL, debo pensar si esto es una anemia macrocítica megaloblástica y voy a buscar neutrófilos hipersegmentados, encajando las piezas y pensando ya en ayudar al diagnóstico de la megaloblástica. O si es un síndrome mielodisplásico, donde al contrario, voy a tener neutrófilos hiposegmentados.

Estos criterios de revisión determinan cómo tenemos que hacer las cosas, incluso si es un volumen bajo o una cantidad menor de hemogramas, pero de forma muy asertiva. Si es una citopenia o si tenemos que buscar blastos, empezamos a hacer el hemograma y a examinar el hemograma, no a contar mecánicamente para que se vuelva un simple examen de conteo. Y ahí sí, el hemograma con los criterios de revisión (que son muy numerosos y no entraremos en tantos detalles) nos determina el comenzar a mirar e investigar qué es lo que está alterado y por qué se presenta esa alteración.

Dra. Andrea Burke: Excelente. Y pensando en la estandarización y en los criterios de revisión del hemograma, necesitamos tener una laminilla con calidad para esa expresión y para el análisis morfológico. ¿Podría comentar un poco sobre cómo debe realizarse la confección de un frotis y cómo debe ser evaluado con criterio y calidad?

Dra. Nicoll Carvajal: Sí, este es un punto crucial en términos preanalíticos y de prerrequisitos. Ya sea que la máquina realice la extensión sanguínea (el frotis sanguíneo) y la confección de esa laminilla, o que se haga de forma manual, esa laminilla tiene que tener principio, cuerpo y fin. El fin es la cola; toda extensión sanguínea, en el caso de sangre periférica o a veces incluso de médula, tiene que tener cola, que es la región donde tenemos que analizar y donde se ven las células con más calidad y bien visibles. Si no, no sirve si se corta a la mitad, y tiene que tener márgenes para ver las células más densas. Desde el inicio de la cola hacia el cuerpo, y del cuerpo hacia el principio, yo consigo analizar las células; más allá de eso, tenemos que olvidarlo.

También tienen que ser menos gruesos, por lo que tenemos que usar poca sangre para que quede bien fino, tal como lo hacen los equipos automatizados. Cuanto más fina sea la laminilla, mejor podemos analizar, y con la coloración, usando dos tipos de colorantes o uno mezclado con el otro, vamos a tener una buena tinción. Vamos a lograr revelar más de 20 tonos de colores en un análisis hematológico y más de 20 estructuras, como bastones de Auer o corpúsculos de Howell-Jolly; vamos a empezar a revelar qué hay de enfermedad. Por lo tanto, esta fase del colorante y principalmente de la confección de la laminilla tiene que ser perfecta. No se pueden hacer laminillas malas; este es un proceso importante cuando se recibe una muestra, e incluso funciona como criterio de rechazo: si la laminilla no está buena, no se puede procesar.

Yo tuve la oportunidad, y una muy buena oportunidad, de trabajar con una hematóloga que las rechazaba de verdad; era una hematóloga de la vieja escuela y cuando la laminilla estaba mala, pedía que se hiciera otra. Nunca analizó una laminilla mala. Así que este es un punto que a veces es molesto, el técnico o la persona puede pensar: "no, voy a tener que hacerlo de nuevo", pero hay que tener esto como rutina. Una laminilla buena es un examen bueno; una laminilla mala es un examen que no se puede realizar.

Dra. Andrea Burke: Profesora, y pensando a partir de una laminilla ideal, es importante también que exista el criterio de estandarización entre los analizadores, ¿no? Entonces, ¿por qué es importante para el laboratorio tener este criterio de evaluación interanalistas?

Dra. Nicoll Carvajal: Sí, esto es importante y complementando un poco dentro de la cuestión del analista, logramos hacer dos cosas. Los analistas en un servicio de hematología deben hacer primero un control en los 20 tonos de colores de las estructuras, un control de la coloración. Esto es algo importante, y los analistas van a lograr revelarlo. La evaluación interanalista tiene que ser doble ciego, tiene que ser a ciegas. El analista que detecta y da la base de una laminilla alterada, por ejemplo con plasmocitos o con linfocitos reactivos, la va a pasar a varios analistas; ninguno puede saber el resultado previo y todos tienen que tener un índice de acierto alto (del 60%, 70%, 80%, 90% o hasta el 100%). Esto no es tan fácil porque no saben lo que están viendo; a veces debe hacerse, por ejemplo, solo con la laminilla o con la laminilla acompañada del reporte, pero deben acertar y entrenar esto. Así que esto es esencial para poder reproducir los resultados entre varios analistas, o incluso entre los 3 o 4 que hacen guardias o trabajan juntos, y que logren hablar e identificar la misma cosa.

Siempre decimos: el hemograma bien hecho es aquel en el que acertamos. Así que esta evaluación es esencial. Uno encuentra en algunos lugares personas que hacen la evaluación y les pones ahí un plasmocito y lo confunden con un linfocito reactivo, con todo, menos con lo que es. O viceversa, pones la célula y la persona la cuenta como un linfocito común. Incluso en los días actuales, esta evaluación y este entrenamiento te permiten controlar y capacitar a tus analistas para que todos hablen el mismo idioma e identifiquen las mismas células. Es esencial que se tenga esto y bien hecho, y que el jefe del sector tenga esa capacidad de analizar y decir: "mira, vamos a revisar porque te equivocaste aquí", ¿no?, para que analicemos y no nos equivoquemos más. Esto es muy importante; bajo este enfoque asertivo que manejas muy bien, logramos hacer que todos los analistas, incluso si consultan la laminilla después o ven un atlas, consigan corregir bajo una medida correctiva y decir: "no, este colega va a tener que ver más laminillas, o va a tener que revisar más atlas, o va a tener que entrenar más". Si alguien dice: "ah, no tengo tiempo", pues si no tiene tiempo, ¡no puede trabajar! Tienes tiempo para tantas cosas, así que es importante que este análisis culmine en un buen resultado, y así será.

Dra. Andrea Burke: Correcto. Y pensando en nuevos parámetros, ¿cuáles podemos tomar en consideración hoy en día por su relevancia clínica y cuáles podemos trabajar y adicionar dentro de nuestra rutina pensando en estos nuevos parámetros?

Dra. Nicoll Carvajal: Excelente pregunta. Cuando pensamos en nuevos parámetros, ya existen algunos que no son tan nuevos pero que se empiezan a agregar incluso en el hemograma, y yo recomiendo que, de ser posible, se agreguen en el reporte impreso que se le entrega al médico. El primero de ellos es el índice de granulocitos inmaduros (IG% o IG#). Este índice, por encima del 3%, puede predecir sepsis o leucemia mieloide crónica. Mira qué importante es este índice. Y los equipos electrónicos los cuentan o dan las alarmas; este índice es importantísimo. Ya hay varios trabajos en los que lo usamos como rutina, mostrando que este índice, cuando está por debajo de 2 en sospecha de infecciones bacterianas, excluye en un 90.2% el cuadro de sepsis. Así que encontramos, junto con la clínica, un marcador no invasivo de sepsis. Este es un parámetro que ya podemos usar, aprovecharlo y empezar a colocarlo en la rutina diaria.

Pensando en nuevos parámetros, también hablamos de plaquetas y de reticulocitos. Ya empezamos a hablar en los reticulocitos de exámenes como la fracción de reticulocitos inmaduros (IRF), que es importantísima para medir la respuesta del paciente; hoy en día es un objetivo incluso mayor que el propio conteo absoluto. Porque al ser una fracción de inmaduros, logra decir si el paciente con anemia ferropénica está respondiendo al tratamiento, o si en esa misma anemia la médula ósea no está produciendo. El médico logra evaluar esto a medida que se familiariza cada vez más, o ver si es una deficiencia de vitamina B12 o una aplasia medular, que son condiciones que llevan a la baja de la fracción de reticulocitos inmaduros, o incluso si estamos teniendo mucha destrucción periférica para investigar.

Termina siendo este índice, sumado a otro que ya es común pero que ahora con la fluorescencia se vuelve más habitual, que es la fracción de plaquetas inmaduras (IPF); esta logra decir si el paciente tiene una destrucción periférica, una enfermedad extremadamente común y grave. Muchos de los casos en niños son curables, pero en adultos no lo son y el paciente va a tener que convivir con eso; también nos permite decir si el paciente no está teniendo destrucción periférica y el problema es central, en la médula. Entonces ya empiezas, a través de un hemograma, a tener un parámetro más para decidir aspirar una médula y descubrir al final qué es lo que tiene el paciente, que ese es nuestro objetivo, ¿no? Analizar los exámenes de los pacientes.

Tenemos además el RDW de los monocitos, el MDW (ancho de distribución de los monocitos), que es un buen índice ya estudiado que va a surgir como un parámetro indicador de sepsis porque logra medir la subpoblación de monocitos; y también evalúa los monocitos cuando están alterados, si el monocito es más grande o más joven. Este también fue un índice lanzado en 2019 por Beckman Coulter, un nuevo aditivo para el hemograma. Van a venir nuevos y nuevos parámetros, como la concentración de hemoglobina en fracciones, o un plaquetograma muy bien formado con el PDW (ancho de distribución plaquetaria) y el volumen plaquetario medio (VPM). Y lógico que con la digitalización vamos a tener más recursos, pero ninguno de estos recursos, vuelvo a decir, excluye al ojo humano. Nada de eso va a excluir el análisis humano. No es que vengamos a buscar reemplazarlo, porque tengo que valorar al profesional; incluso digitalizando el hemograma y usando inteligencia artificial, vas a necesitar el ojo humano para dar el martillazo final y decidir qué hay o qué no hay en el hemograma. Vamos a continuar haciendo hemogramas incluso sin el microscopio tradicional. Es algo interesante, ¿no? Pensar hoy en día cómo hacer un hemograma sin microscopio; lo vamos a hacer, pero en una pantalla LCD, una pantalla de computadora. Eso creo que es lo que tenemos de más moderno o como tendencia.

Dra. Andrea Burke: Cuando hablamos en el hemograma de la presencia de células inmaduras e identificamos una característica de leucemia, sabemos que ese es el punto inicial para que a partir de ahí se realicen nuevas investigaciones y exámenes complementarios para tener esa clasificación. ¿Cuáles son esos exámenes complementarios a partir de esa identificación en el hemograma?

Dra. Nicoll Carvajal: Sí, cuando hablamos de células inmaduras y se refieren más a células blásticas o de linajes primarios, terminamos contando hoy por recomendación internacional todo como blasto. De acuerdo, ante la salida de un blasto tenemos que identificar cuál es el origen de ese blasto. Hoy no basta con decir que el blasto es blasto; el 20% ya es un criterio para leucemia aguda, tanto por el propio hemograma como por el mielograma. Solo por el propio hemograma consigo definir una leucemia aguda, pero necesitas saber cuál es. Primero, necesito un examen inmunológico, que hace por citometría de flujo la búsqueda de marcadores que son los CD (anticuerpos monoclonales), y de ahí identifico si la leucemia aguda que vi con blastos es una leucemia mieloide, si es linfoide, si es monocítica, o incluso si se infiltró en el líquido cefalorraquídeo o en cualquier material; necesito ese primer examen. Esa es la tecnología que nos va a caracterizar siempre, incluso en casos de una leucemia que regresa, lo que llamamos una recaída o recidiva, para saber si recayó como mieloide o linfoide. Incluso en la leucemia mieloide crónica cuando se transforma (siempre pensamos que pasa a LMA, pero a veces se transforma en una LLA), quien va a decir eso es el inmunofenotipaje. Ese es el primer examen, una prueba que tiene que hacerse y que los laboratorios de gran porte y de apoyo van a realizar con mucha frecuencia y con mucha calidad.

Además de eso, si el hemograma es un examen bien hecho, tenemos que pensar que el paciente continúa su ruta. Hoy existe la posibilidad de hacer exámenes genéticos con la capacidad de predecir si el paciente va a responder bien o no, si tiene un buen pronóstico; entonces entramos hoy ya en la biología y en la genética molecular, no solo con el cariotipo convencional, sino pensando en una biología molecular como rutina para todos estos pacientes. Si tienen, por ejemplo, una mutación FLT3, es un pronóstico intermedio-malo y va para transplante. Pero si hace una mutación NPM1, este paciente tiene una oportunidad muy grande de una supervivencia larga, buena respuesta a la quimioterapia y de cura. Así ves qué importante es segmentar y hacer llegar al final lo que termina siendo el diagnóstico confirmatorio por exámenes más complejos, que hoy se realizan en todos los grandes laboratorios de apoyo o laboratorios grandes.

Dra. Andrea Burke: Perfecto. Bueno, profesora, entonces le voy a agradecer su participación. Hoy hablamos sobre los aspectos clínicos del hemograma del pasado al futuro, muchas gracias.

Dra. Nicoll Carvajal: Yo soy la que agradezco, tanto a ti como gerente de área que eres muy experta en hemogramas y realizas muchos exámenes diariamente al mes, lo cual es una bendición que tiene la hematología: contar con buenos analistas y morfólogos; y también a UniDB que nos permite estar aquí hoy en este pódcast maravilloso, y al grupo DB que realmente es un grupo innovador que solo crece. Nosotros que estamos aquí observándolo de cerca lo sabemos, y los clientes y colegas recuerden que la calidad está asociada a DB. Para usted que nos acompaña, acceda a este y otros contenidos aquí en la UniDB.